張勇

肛周膿腫是肛門(mén)直腸周?chē)撃[的簡(jiǎn)稱，是肛門(mén)腺在感染細(xì)菌后，發(fā)生在直腸周?chē)g歇軟組織的化膿疾病，其比例占肛腸疾病的8% ～25%，20～40歲男性多發(fā)，其男女比例為4∶1左右［1］。此病患者生活質(zhì)量下降，痛苦較大，病程長(zhǎng)，且不能夠自愈，藥物治療僅能起到消炎和緩解痛苦的作用，手術(shù)治療是唯一的治療方法［2］。傳統(tǒng)的分期手術(shù)大多是膿腫引流術(shù)，形成肛瘺后再根治?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、痛苦均較大，且病程長(zhǎng)。為了緩解痛苦、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短痛苦，我院對(duì)58例肛周膿腫患者實(shí)行了一次性根除治療的手術(shù)方法，療效明顯，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究選用我院從2011年1月至2012年1月間收治的肛周膿腫患者58例，男39例，女19例，年齡范圍是16～66歲，平均年齡36.7歲。從發(fā)病至入院3～10 d，平均5.2 d。所有患者中18例坐骨直腸隙膿腫，28例肛周皮下膿腫，9例骨盆直腸隙膿腫，3例直腸后間隙膿腫。

1.2 治療方法 ①術(shù)前排空大小便，備皮，側(cè)臥位。②采用腰部麻醉的方式，肛周、會(huì)陰、直腸下段、肛管消毒，放置無(wú)菌洞布。③對(duì)于肛周皮下膿腫、肌間隙膿腫、低位坐骨直腸間隙、肛門(mén)后間隙膿腫適合使用低位膿腫切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。具體方法為：確定內(nèi)口，內(nèi)口往往位于肛隱窩處，手指按壓膿腫部位溢出膿液處為內(nèi)口。或使用探針在明顯波動(dòng)或炎性充血處尋找，膿液流出為內(nèi)口。在膿腫搏動(dòng)處或稍低位置成放射狀切開(kāi)皮膚。分離膿腔纖維隔，敞開(kāi)膿腔使膿液排出，并使用刮匙清楚膿腫和內(nèi)口的壞死組織。對(duì)膿腔使用0.9%的生理鹽水清洗。食指探入肛門(mén)，探針從切口深入，沿探針切開(kāi)內(nèi)口與切口之間的皮膚、皮下組織、肛門(mén)外組織。內(nèi)口兩側(cè)結(jié)扎，延長(zhǎng)切口一方便引流，邊緣整修，結(jié)扎出血點(diǎn)。④對(duì)高位坐骨直腸高位間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫適用于高位膿腫切口掛線術(shù)。具體方法：高位膿腫位置較深，外部不明顯，但往往此類膿腫內(nèi)口位于肛門(mén)后正中位置，也就是截石位第6點(diǎn)齒線附近，切口選擇離內(nèi)口較內(nèi)位置。使用止血鉗分離膿腫纖維隔，食指探入肛內(nèi)引導(dǎo)止血鉗至膿腫處，排除膿液，使用刮匙清楚換死組織，用0.9%生理鹽水清洗。探針從切口入內(nèi)口出，起開(kāi)內(nèi)口與切口間的皮膚、皮下組織和外括約肌皮下層、淺層。

括約肌以上部位行橡皮筋掛線術(shù)，切口延長(zhǎng)，整形，結(jié)扎出血點(diǎn)。⑤高位多發(fā)囊腫、復(fù)雜肛瘺、馬蹄形膿腫，采用高位膿腫切開(kāi)掛線對(duì)口引流術(shù)。具體方法：確定膿腫位置、內(nèi)口位置及瘺道的走形。找到對(duì)應(yīng)位置切開(kāi)膿腫處并排除膿液。切開(kāi)內(nèi)口與切口見(jiàn)的皮膚、皮下組織、括約肌皮下層、淺層，并使用橡皮筋掛線術(shù)，清除腐肉并用0.9%生理鹽水沖洗，擴(kuò)大切口，兩切口見(jiàn)使用橡皮筋對(duì)口引流。

2 結(jié)果

此次研究中58例患者手術(shù)均一次完成，愈合時(shí)間20～60 d，全部治愈無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪半年均無(wú)出現(xiàn)肛門(mén)失禁、復(fù)發(fā)、變形等情況。

3 討論

肛周膿腫多數(shù)使用切開(kāi)引流術(shù)形成肛瘺后，二次手術(shù)或掛線術(shù)［3］。此次研究，使用一次手術(shù)病程得到縮短，節(jié)約了患者費(fèi)用，緩解了二次手術(shù)的痛苦。但是一次根治術(shù)手術(shù)難度較大，注意事項(xiàng)很多，總結(jié)如下：

3.1 麻醉 麻醉的效果影響療效，一次性根治術(shù)需要在腰麻下進(jìn)行，有效的麻醉會(huì)使肛管松弛，視野清晰，內(nèi)口尋找方便，有利于打開(kāi)膿腫的腔隙。

3.2 掛線 掛線是針對(duì)括約肌深層的膿腫，患者往往處于急性炎癥期，所以收緊掛線的時(shí)間不能太早，一般在組織增生良好且創(chuàng)面愈合時(shí)逐漸收緊，防止出現(xiàn)失禁情況。浮現(xiàn)多數(shù)情況下不宜過(guò)緊，主要是方面引流，等到肉芽組織填充完畢后才減去浮線。

3.3 內(nèi)口 內(nèi)口處理的成功與否是治療的關(guān)鍵，處理不當(dāng)術(shù)后極易復(fù)發(fā)。內(nèi)口的操作動(dòng)作輕柔，暴力會(huì)導(dǎo)致假道導(dǎo)致手術(shù)失敗。超聲波檢查能夠確定膿腫的位置，也可以確定膿腫最薄弱的位置，往往二者是再在一位置［4］。也可以使用肛鏡觀察最飽滿處，或是使用染色法，即使用亞甲藍(lán)，觀察顏色改變的位置。若膿腫破潰，則可以看見(jiàn)破潰面及內(nèi)口，若沒(méi)有破潰則需要手指探入膿腔最頂端，引導(dǎo)探針于最薄處。找到內(nèi)口后若未跨越肛門(mén)外括約肌切口，可以直達(dá)內(nèi)口修剪整形，若跨越肛門(mén)外括約肌則予以掛線引流。

3.4 膿腫避 膿腫避由于炎癥而變硬，由于水腫容易出血。同時(shí)，此膿腫避有著天然屏障防止炎癥擴(kuò)散的作用，所以不宜清除過(guò)多。對(duì)于已經(jīng)出血的情況可以結(jié)扎止血或電凝止血。

3.5 術(shù)后換藥 術(shù)后換藥是為了引流和促進(jìn)組織生長(zhǎng)，換藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)，不能只圖速度制造假口，使用勝利鹽水沖洗傷口，碘伏消毒［5］。置入肛泰栓，抗炎和保護(hù)創(chuàng)面。肛內(nèi)外涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，將油紗條放置在低端，用于防治死腔和殘腔的形成。油紗條不宜填充過(guò)緊而影響愈合。

3.6 術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿管 腰麻后會(huì)出現(xiàn)尿潴留，腹壓升高，排便無(wú)力且便秘。肛門(mén)的局部受壓而出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)糞便嵌塞等并發(fā)癥，因而術(shù)前放置導(dǎo)尿管，放置尿潴留減輕膀胱壓力，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.7 痔瘡、肛裂 術(shù)前應(yīng)論證肛裂、痔瘡、膿腫的關(guān)系，科學(xué)選擇切口，并根據(jù)實(shí)際情況選擇多切口或浮線，防止因破壞過(guò)多而導(dǎo)致肛門(mén)畸形或狹窄。

3.8 營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后飲食搭配通便藥物防止便秘，適當(dāng)攝入維生素、多纖維、高蛋白的實(shí)物，促進(jìn)傷口愈合，加速細(xì)胞生長(zhǎng)，縮短病程。

所以，肛周膿腫采用一次性治療的手術(shù)法在堅(jiān)持原則的情況下為患者實(shí)施手術(shù)，能夠減少肛瘺發(fā)生的可能性，治療效果理想，能夠臨床推廣。

［1］ 丁義江.丁氏肛腸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：35．

［2］ 戴秀臣，陳超，趙麗忠.肛門(mén)直腸周?chē)撃[1174例治療總結(jié).中國(guó)肛腸雜志，2005，25(5)：16．

［3］ 張東銘.肛腸外科解剖學(xué)的現(xiàn)代進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(11)：682-685．

［4］ 趙慶泉.肛周膿腫一次性根治的體會(huì)(摘要).大腸肛門(mén)病外科雜志，1998，4(3)：137．

［5］ 劉靜.濕潤(rùn)燒傷膏與川穹嗪聯(lián)合治療糖尿病61例療效觀察.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(27)：147．