石強(qiáng)

68例大面積腦梗死病例，男38例，女30例，年齡40～86歲，平均63歲。60歲以上39例。68例中合并高血壓病36例，冠心病32例，風(fēng)心病8例，糖尿病6例，房顫26例，高脂血癥29例，血液流變學(xué)異常36例。發(fā)病后6 h入院者14例，6 h以上及時間不明確者54例。所有病例均急性起病，活動中起病42例，安靜睡眠中起病26例，意識障礙46例(嗜睡10例，昏睡22例，淺昏迷12例，深昏迷2例)，失語36例(運(yùn)動性失語21例，感覺性失語10例，混合性失語5例)，伴頭痛嘔吐26例;抽搐7例，不同程度肢體癱瘓60例，感覺障礙60例，同向凝視35例，并發(fā)上消化道出血16例，梗死后出血8例。

1 CT檢查

全部病例入院后予頭顱CT檢查，發(fā)病6 h入院者14例中3例發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)病6 h以上入院的54例中14例顯示占位效應(yīng)，10例顯示顳葉及基底節(jié)區(qū)低密度影，入院24～48 h后復(fù)查CT均出現(xiàn)大面積腦梗死灶，其中額顳頂葉22例，顳頂枕葉8例，額頂葉12例，顳枕葉7例，額顳葉6例，顳頂葉13例，38例同側(cè)側(cè)腦室受壓致中線移位，8例梗死灶內(nèi)有小片狀高密度影;病變位于左側(cè)大腦半球48例，右側(cè)大腦半球20例。

2 治療方法

68例大面積腦梗死患者入院確診后隨機(jī)分為兩組:兩組均接受常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療及護(hù)理。入院后均立即給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，部分病例氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。全部給予脫水降顱壓治療，根據(jù)情況用20%甘露醇、速尿、甘油果糖或10%白蛋白減輕腦水腫降顱壓，同時腦保護(hù)治療，抗血小板治療及早期高壓氧治療。積極防治各種并發(fā)癥，對癥支持和早期康復(fù)治療。隨機(jī)組在發(fā)病后一周行康復(fù)治療，而對照組在發(fā)病后24 h內(nèi)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療方法是物理療法及作業(yè)療法。

3 具體的康復(fù)治療方法

3.1 合理選用軟硬應(yīng)適宜的床墊，及時更換體位。

3.2 保持良好的肢位 急性腦血管病即是深度昏迷也應(yīng)將肢體置處于良好的功能位。包括肩前位、肘伸直、腕背屈、髖前挺、膝微屈、踝關(guān)節(jié)保持90°。

3.3 平臥位 患側(cè)肩下墊軟枕使肩部上抬、前伸、肩關(guān)節(jié)呈外展、外旋位。肘關(guān)節(jié)伸直、掌心向上、前臂下墊5 cm軟枕，使患手懸空，腕關(guān)節(jié)自然背屈。手指伸開或握5 cm繃帶卷，手的位置略高于心臟。臀部墊軟枕，使髖部前挺，大腿內(nèi)收內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，踝關(guān)節(jié)盡量維持90°，使整個下肢保持在正中位。

3.4 側(cè)臥位 鼓勵患者以健側(cè)臥位為主，胸前置以軟枕，患側(cè)上肢置于枕上，于軀干呈30°～40°，雙下肢間置以軟墊?；紓?cè)在下時肩向前，上肢外展，與軀體保持70°～80°，患側(cè)下肢在后，髖關(guān)節(jié)伸直、屈膝，健側(cè)下肢在前，膝、踝下置以軟枕，以防止患側(cè)受壓。

3.5 被動運(yùn)動肢體 從發(fā)病之日起應(yīng)定時做肢體、關(guān)節(jié)被動活動，外加按摩、定時翻身。不僅預(yù)防褥瘡、廢用綜合征、改善局部血液循環(huán)，更重要的是促進(jìn)癱瘓肌肉功能的恢復(fù)。在沒有特別禁忌證的情況下幫助患者由大到小，被動活動各個關(guān)節(jié)，2～3次/d，5～10次/d。盡量避免長時間、過度活動，防止繼發(fā)性肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)的損傷。為了防止健側(cè)進(jìn)行性肌肉萎縮，健側(cè)肢體也應(yīng)活動。

3.6 主動運(yùn)動 一旦患者神志清楚，就應(yīng)訓(xùn)練以健側(cè)肢體帶動患肢做被動運(yùn)動。當(dāng)出現(xiàn)隨意運(yùn)動時被動運(yùn)動就應(yīng)向主動活動逐漸過渡。但每天運(yùn)動的次數(shù)、和持續(xù)的時間不可過多。

3.7 坐位訓(xùn)練 早期坐位與坐位訓(xùn)練也應(yīng)在腦血管病后5 d進(jìn)行，但對輕度以上意識障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)除外。對腦梗死部位在腦動脈主干及腦干部椎基底動脈處也應(yīng)慎重對待。坐位以30°～40°位置持續(xù)5～10 min開始，逐步抬高角度和延長時間，最終達(dá)到80°～90°位置，持續(xù)30～40 min。在訓(xùn)練前應(yīng)檢查血壓脈率，防止有無體位性低血壓。坐位時患側(cè)上肢宜用三角巾吊與頸部，以防肩關(guān)節(jié)脫位。達(dá)到耐久的座位能力時即可開始做從靜平衡到動平衡的軀干平衡能力訓(xùn)練。

3.8 針灸治療 急性腦卒中患者早期介入針刺療法和功能訓(xùn)練同時進(jìn)行，對改善腦卒中后肢體運(yùn)動功能和日常生活能力有很好效果。針刺作為一種適宜的外周刺激，一方面通過特殊的外周感覺傳入方式，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個神經(jīng)元的興奮性，加速了腦側(cè)枝循環(huán)的建立，實現(xiàn)大腦皮質(zhì)的功能重組和功能代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性。對患者神經(jīng)功能的康復(fù)，例如肢體運(yùn)動、語言恢復(fù)、吞咽動作等功能的改善在臨床有很好的促進(jìn)作用。另一方面，針刺可以通過辨證論治，從整體上調(diào)節(jié)人體機(jī)能，產(chǎn)生明顯的臨床療效。針灸治療的時機(jī)王愛國等認(rèn)為腦梗死或腦出血應(yīng)在發(fā)病后即刻進(jìn)行針灸治療［4］。取穴根據(jù)發(fā)病機(jī)理采用辨證論治。基本穴選風(fēng)池、肩髃、曲池、合谷、足三里。陰虛陽亢者加陽陵泉、太沖、復(fù)溜;氣虛血瘀者加三陰交、血海、箕門;痰濁阻絡(luò)者加豐隆、陰陵泉。1次/d，留針40 min，10 d為一療程。休息2 d，再繼續(xù)第2療程。