馬界

近年隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，瘢痕子宮再妊娠而要求終止妊娠的患者也相對增加，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦也相應(yīng)增加，從而降低這種風(fēng)險(xiǎn)和痛苦優(yōu)顯重要，本研究就瘢痕子宮意外懷孕或胎兒畸形等原因，孕婦及家屬要求終止妊娠，研究對象采用米非司酮配伍米索前列醇的方法，觀察引產(chǎn)效果，為瘢痕子宮中孕終止妊娠的患者提供最佳治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年12月至2011年12月我院收治瘢痕子宮且要求終止妊娠中期妊娠者，其中1次剖宮產(chǎn)史29例，2次1例，早孕清宮術(shù)子宮穿孔1例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例。所有觀察對象平素月經(jīng)規(guī)律均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)呈陽性，B超檢查提示為正常宮內(nèi)妊娠且子宮切口愈合良好，胎盤未著床在子宮切口處。引產(chǎn)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物常規(guī)等化驗(yàn)均正常，且無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，無盆腔炎癥，無服藥物過敏史及禁忌證。所有病例均經(jīng)查驗(yàn)符合計(jì)劃生育政策及醫(yī)學(xué)倫理。選擇同期非瘢痕子宮妊娠藥物流產(chǎn)者37例作為對照組。

1.2 方法 藥物治療，采用48 h服法，即每日早上口服米非司酮50 mg，晚上口服米非司酮25 mg，服藥前后2 h禁食水，第3天上午陰道后穹窿放置米索前列醇片0.1 mg，觀察8 h候無宮縮追加在陰道后穹窿放置米索前列醇片0.1 mg?；颊咧椴⑼馑幬镏委?，且無應(yīng)用米非司酮和米索前列醇的禁忌證。

1.3 觀察內(nèi)容 ①引產(chǎn)效果。②胎兒及附屬物排出時(shí)間:放置米索前列醇片至妊娠物排出時(shí)間。③藥物不良反應(yīng):如惡心、嘔吐等。

1.4 引產(chǎn)效果判定 米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期引產(chǎn)，胎兒及附屬物排出，引產(chǎn)術(shù)后給予常規(guī)抗炎，促宮縮藥物治療，患者痊愈出院。術(shù)后42 d門診復(fù)查B超證實(shí)引產(chǎn)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組年齡為22～35歲，平均為(28.6±6.5)歲，妊娠時(shí)間為14～28孕周，平均為(22.4±3.5)孕周，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為10個(gè)月至11年，平均為(3.6±1.3)年;對照組年齡為21～36歲，平均為(27.8±6.7)歲，妊娠時(shí)間為14～28孕周，平均為(23.1±3.8)孕周，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為9個(gè)月至10年，平均為(4.2±1.7)年。兩組孕婦年齡，孕周及距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組引產(chǎn)時(shí)間進(jìn)程比較，觀察組自放置藥物至宮縮開始時(shí)間最短2 h，最長為6 h;宮縮至胎盤娩出時(shí)間最短為6 h，最長為11 h。對照組自放置藥物至宮縮開始時(shí)間最短為6 h，最長為9 h，1例用藥后24 h未發(fā)作，視為失敗改用其他方法終止妊娠;宮縮至胎盤娩出時(shí)間最短為5 h，最長為12 h。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

目前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率已達(dá)到或超過60%，甚至更高。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，瘢痕子宮再妊娠的患者也相應(yīng)增加［6］，從而要求終止妊娠的孕婦也相對增加，因?yàn)轳：圩訉m中期妊娠引產(chǎn)有瘢痕裂開出血、宮頸撕裂傷的危險(xiǎn)，瘢痕子宮中孕引產(chǎn)被視為引產(chǎn)禁忌證，多數(shù)學(xué)者主張行小型剖宮產(chǎn)取胎終止妊娠的方式，瘢痕子宮避孕失敗后終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)和痛苦較大，因此對瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方式的選擇尤顯重要，本研究就該問題進(jìn)行分析，為臨床提供治療參考依據(jù)。

米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用是一種較好的藥物終止妊娠的方案。米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑［1］，口服吸收迅速，半衰期(25～30)h，能與內(nèi)源性孕酮競爭受體，有很強(qiáng)的抗孕酮作用，主要作用于妊娠后的子宮內(nèi)膜受體，使妊娠的子宮蛻膜、絨毛發(fā)生病理改變變性壞死，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，發(fā)動宮縮，促進(jìn)胎兒及附屬物的排出;另一方面可使妊娠后宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解，宮頸發(fā)生促進(jìn)妊娠物排出的改變，發(fā)生宮頸的軟化、擴(kuò)張。

米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物［2］，對妊娠后的宮頸有很好的促宮頸成熟及擴(kuò)張宮頸作用，而且能促進(jìn)妊娠后子宮發(fā)動宮縮的作用。對于瘢痕子宮中孕實(shí)施藥物引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前要經(jīng)B超準(zhǔn)確定位，確認(rèn)胎盤著床準(zhǔn)確位置［3］，排除胎盤種植在子宮切口處，以避免因使用藥物引產(chǎn)導(dǎo)致失敗，引起大出血危險(xiǎn)甚至危及孕婦生命。瘢痕子宮中孕引產(chǎn)的方式很多［4］，其中有藥物或小剖腹手術(shù)的方式，藥物包括米非司酮配伍米索前列醇的方式，靜脈滴注縮宮素、利凡諾真羊膜腔注射、手術(shù)剖宮產(chǎn)，后幾種方式臨床也經(jīng)常應(yīng)用［5］，并受到醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可，但考慮后幾種都是有創(chuàng)的治療方案，仍然存在弊端，為尋求更安全有效的可為患者接受的治療方案進(jìn)行分析，本研究兩組妊娠結(jié)局的分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠的用藥時(shí)間和量有多種方案，可以繼續(xù)研究探討那種用藥時(shí)機(jī)最佳，為臨床治療提供更有力的治療依據(jù)。

綜上所述，瘢痕子宮中孕終止妊娠處理方式及適應(yīng)證的選擇，治療前需要評估存在的風(fēng)險(xiǎn)各方面綜合考慮，更需要全面分析不同治療方案對患者的影響，盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)和減輕痛苦，從而提高治療結(jié)局水平。

［1］薄海燕.米非司酮和米索前列醇在終止疤痕子宮早期妊娠中的作用.實(shí)用臨學(xué)醫(yī)學(xué)，2003，4(1):封三.

［2］馬素芬，李文智.不同劑量米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮妊娠60例臨床分析.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，18(3):215.

［3］劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):268.

［4］邵敬於.關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的診治.新醫(yī)學(xué)，2006，37(1):74.

［5］Seow KW，Hu ang LW，Linyh，et al.Cesarean scarpregnancy:issue in management.Ultrasound ObstetGynecol，2004，23(3):247.

［6］羅曉青.米非司酮對胎盤激素的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(16):254.