羅國(guó)德，曹永寬，張 林，張國(guó)虎，王培紅，龔加慶，王永華

妊娠合并腹股溝嵌頓疝臨床上非常少見(jiàn)，一旦發(fā)生，手法復(fù)位不易成功，常需要急診手術(shù)治療，對(duì)于“妊娠”這一特殊人群合并的腹股溝嵌頓疝，如何既能保證母嬰健康安全，又能對(duì)“嵌頓疝”行有效的手術(shù)治療，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我院對(duì)2007年7月—2011年12月收治的3例妊娠合并腹股溝嵌頓疝患者，在持續(xù)硬膜外麻醉下行腹股溝嵌頓疝松解聯(lián)合Lichtenstein術(shù)式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例女性患者，年齡分別為25、26、30歲，平均27歲，均為右側(cè)腹股溝嵌頓疝。嵌頓時(shí)間分別為6、9、15 h，平均10 h，均經(jīng)手法復(fù)位失敗。妊娠之前確診腹股溝疝2例、妊娠期發(fā)生腹股溝疝1例，妊娠時(shí)間分別為15、17、20周，平均17.3周。

1.2 修補(bǔ)材料 由聚丙烯單絲編織而成的平狀網(wǎng)片 (商品名為:Bard補(bǔ)片，其規(guī)格為:7.5 cm×15.0 cm)。

1.3 治療方法 均急診在持續(xù)硬膜外麻醉下行“腹股溝疝嵌頓松解聯(lián)合Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)”，其手術(shù)要點(diǎn):(1)切開(kāi)腹外斜肌腱膜，找到并打開(kāi)疝囊，必要時(shí)可松解內(nèi)環(huán)口，探查疝內(nèi)容物，若大網(wǎng)膜和(或)腸管未壞死，則還納于腹腔，游離疝囊至疝囊頸處予以離斷并結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊可不予以處理［1］。 (2)游離并提起子宮圓韌帶，在其后方放置Bard網(wǎng)片，下方縫合在恥骨結(jié)節(jié)上，外側(cè)縫合在腹股溝韌帶和恥骨束上，內(nèi)側(cè)縫合在聯(lián)合腱上，開(kāi)口底部套住內(nèi)環(huán)口處的子宮圓韌帶，網(wǎng)片開(kāi)口形成的兩個(gè)尾端交叉縫合，重建內(nèi)環(huán)［2］。其余手術(shù)步驟與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相同。

2 結(jié)果

3例患者手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間分別為55、62、72 min，平均63 min，術(shù)后住院時(shí)間分別為3、4、5 d，平均4 d，術(shù)后無(wú)流產(chǎn)等并發(fā)癥。本組3例患者均足月順產(chǎn)健康嬰兒。術(shù)后隨訪13～40個(gè)月，平均24.3個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

根據(jù)腹股溝疝發(fā)生時(shí)間與妊娠的關(guān)系，將其分為兩種情況，一種情況為妊娠之前即發(fā)生的腹股溝疝，另一種情況為在妊娠期發(fā)生的腹股溝疝。對(duì)于妊娠期發(fā)生的腹股溝疝，國(guó)內(nèi)學(xué)者劉玉潔等［3］認(rèn)為，在妊娠期，尤其在妊娠的中晚期，子宮不斷增大，腹腔壓力也逐漸升高，腹壁肌肉被拉長(zhǎng)變薄，使腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜弓狀下緣上抬，加大了腹股溝管的間隙，影響了腹股溝管的生理性掩閉，同時(shí)腹橫筋膜的擴(kuò)張變薄，加重了腹股溝管后壁的薄弱，構(gòu)成了妊娠合并腹股溝疝的解剖學(xué)病因。分娩后，由于腹壁肌肉的回縮和腹腔壓力的下降，絕大多數(shù)產(chǎn)婦的腹股溝疝可治愈，而不需行疝修補(bǔ)術(shù)治療［4］。而對(duì)于妊娠之前發(fā)生的腹股溝疝，自愈的可能性較小，可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)或順產(chǎn)后擇期行疝修補(bǔ)術(shù)治療［5］。

妊娠合并腹股溝嵌頓疝是妊娠中的一種特殊急癥，臨床上非常少見(jiàn)，一旦發(fā)生，手法復(fù)位不易成功，常需急診手術(shù)治療［6］。一方面，腹股溝嵌頓疝若不及時(shí)地手術(shù)松解，嵌頓的疝內(nèi)容物將會(huì)壞死，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)影響母嬰生命安全。另一方面，若行手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)對(duì)子宮的刺激等因素也會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生，同樣會(huì)影響母嬰健康安全。所以，外科醫(yī)生處理這個(gè)問(wèn)題比較棘手。我院在處理此類問(wèn)題時(shí)采用的基本策略為:手術(shù)方式宜簡(jiǎn)不宜繁，手術(shù)時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，把母嬰健康安全、疝的復(fù)發(fā)和患者對(duì)手術(shù)的感受以及手術(shù)對(duì)患者生活的影響作為評(píng)價(jià)妊娠合并腹股溝嵌頓疝手術(shù)效果的主要指標(biāo)，至于患者住院時(shí)間，住院費(fèi)用以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間等因素作為參考指標(biāo)。所以處理妊娠合并腹股溝嵌頓疝最根本的焦點(diǎn)問(wèn)題歸結(jié)于手術(shù)方式的選擇。目前，治療腹股溝嵌頓疝的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的手術(shù)方式和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)兩類。由于患者腹腔壓力較大，腹壁張力較高，且隨著妊娠時(shí)間的推移腹腔壓力和腹壁張力將會(huì)進(jìn)一步升高，所以傳統(tǒng)的手術(shù)方式不太可能將聯(lián)合腱與腹股溝韌帶拉攏以修補(bǔ)腹股溝后壁，若強(qiáng)行拉攏，常導(dǎo)致聯(lián)合腱的切割和腹股溝韌帶的撕裂，不久可能會(huì)導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)甚至疝嵌頓等情況，而且傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)于孕婦而言修補(bǔ)張力要明顯高于普通人群，患者不僅要承擔(dān)術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，更主要的要承擔(dān)術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，患者沒(méi)有良好的手術(shù)感受，同樣影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，對(duì)母嬰健康造成不利影響。另一種手術(shù)方式為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，目前常用的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式包括Lichtenstein手術(shù) (平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))，Rukow手術(shù) (疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù))及PHS等術(shù)式。本研究認(rèn)為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)式是治療妊娠合并腹股溝嵌頓疝較好的手術(shù)方式。Lichtenstein術(shù)式是由美國(guó)醫(yī)生Lichtenstein于1986年提出的，此術(shù)式采用人工合成材料加強(qiáng)修補(bǔ)腹股溝管的后壁［7］，對(duì)于女性患者而言，只需將子宮圓韌帶游離后提起，網(wǎng)片放置于子宮圓韌帶之后予以固定，重建內(nèi)環(huán)口即可。此種術(shù)式不像PHS術(shù)式那樣還需游離腹膜前間隙，不僅費(fèi)時(shí)，而且在手術(shù)操作時(shí)容易刺激子宮，導(dǎo)致流產(chǎn)等并發(fā)癥的可能。Rukow手術(shù)是使用一個(gè)錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置入子宮圓韌帶后以加強(qiáng)腹股溝管后壁，這種術(shù)式也比較費(fèi)時(shí)，錐形網(wǎng)塞可刺激子宮，增加患者不適。而Lichtenstein術(shù)式技術(shù)簡(jiǎn)單、快速、對(duì)腹盆腔尤其是子宮影響較小。尹曉慶［8］報(bào)道38例患者采用Lichtenstein術(shù)式行疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間為35～55 min，平均45 min。這是 Lichtenstein術(shù)式的主要優(yōu)勢(shì)，也是我院選擇Lichtenstein術(shù)式治療妊娠合并腹股溝嵌頓疝的主要原因。但由于本研究病例數(shù)較少，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展研究。

1 洪勤英.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用 ［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1094－1095.

2 艾常華.Lichtenstein平片無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)228例臨床體會(huì) ［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(3):182－183.

3 劉玉潔，董悅.妊娠合并腹股溝疝38例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33(2):108－109.

4 王雪.妊娠合并腹股溝疝治療的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(9):103－104.

5 于德利，汪玉娟.妊娠合并腹股溝疝的治療 ［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24(9):1302－1303.

6 洪勤英.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用 ［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(9):1094－1095.

7 楊波，莫立顯，楊峰.Lichtenstein平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝50例臨床體會(huì)［J］.黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2011，24(2):89－90.

8 尹曉慶.局部麻醉下Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)38例臨床體會(huì) ［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(6):694－695.