田凌云，李映蘭，張 瑩

護(hù)護(hù)暴力現(xiàn)狀及“零容忍”政策應(yīng)用的探討

田凌云，李映蘭，張 瑩

近年來(lái)，護(hù)士之間的暴力現(xiàn)象 (護(hù)護(hù)暴力)引起了國(guó)際上的廣泛關(guān)注，在我國(guó)這一現(xiàn)象十分普遍，但目前相關(guān)的研究卻很少。護(hù)護(hù)暴力威脅護(hù)士的身心健康，影響護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)事故增加和職業(yè)倦怠，從而加重護(hù)士短缺現(xiàn)象，嚴(yán)重影響健康的工作環(huán)境的建立。本研究介紹了護(hù)護(hù)暴力的概念和分類，旨在了解國(guó)內(nèi)外護(hù)護(hù)暴力現(xiàn)狀，探討“零容忍”政策在護(hù)護(hù)暴力中的應(yīng)用并提出具體建議。

護(hù)士;護(hù)護(hù)暴力;橫向暴力;垂直暴力;“零容忍”政策

近年來(lái)，護(hù)士間暴力行為普遍存在，且已經(jīng)引起了國(guó)際上的廣泛關(guān)注。護(hù)士間的暴力使護(hù)士們陷入了無(wú)盡的壓力和痛苦中，這種痛苦要大于來(lái)自于患者、家屬或醫(yī)生的暴力或欺凌［1］。隨著時(shí)間的推移，護(hù)士間的反復(fù)敵對(duì)行為會(huì)給對(duì)方造成心理、生理及專業(yè)上的傷害;同時(shí)也會(huì)影響工作氛圍 (如導(dǎo)致較差的團(tuán)隊(duì)合作能力)，由此會(huì)影響患者的護(hù)理質(zhì)量及患者安全;出現(xiàn)差錯(cuò)隱瞞、過度休病假、護(hù)理隊(duì)伍數(shù)量不穩(wěn)定等相關(guān)問題。暴力受害者通常會(huì)出現(xiàn)壓力相關(guān)的身體不良反應(yīng)，如體質(zhì)量增加或減輕、高血壓、心律不齊、腸易激綜合征;不良心理反應(yīng)包括抑郁、焦慮、卑微感、被孤立感［2－3］。本研究旨在分析國(guó)內(nèi)外護(hù)護(hù)暴力現(xiàn)狀，探討“零容忍”政策在護(hù)護(hù)暴力中的應(yīng)用。

1 護(hù)護(hù)暴力

1.1 護(hù)護(hù)暴力概念 護(hù)護(hù)暴力是指護(hù)士與護(hù)士間產(chǎn)生的不必要的或無(wú)根據(jù)意圖的傷害，有時(shí)也稱之為護(hù)士間的欺凌［2］。

1.2 護(hù)護(hù)暴力分類 從暴力行為上分為顯性的或隱性的敵意行為，顯性行為包括不公正的批評(píng)、大聲呵斥、謾罵、威脅、羞辱，甚至身體上的襲擊;隱性暴力，也稱冷暴力，行為不很直接，更輕微，包括在背后談?wù)搲脑?、忽略、孤立冷淡、打擊積極性、對(duì)信息的保密等［4］。依據(jù)暴力事件受害者與被受害者地位水平可以分為橫向 (水平)暴力和縱向 (垂直)暴力;橫向暴力，是指各種不友好、不禮貌、對(duì)立的行為常發(fā)生在相同組織層次的人與人之間［5］，所以橫向暴力的稱謂適合于描述相同等級(jí)護(hù)士間的暴力 (如注冊(cè)護(hù)士對(duì)注冊(cè)護(hù)士);縱向暴力用于描述不同等級(jí)的個(gè)體之間 (如老師與學(xué)生、注冊(cè)護(hù)士與護(hù)生)，即上級(jí)對(duì)下級(jí)實(shí)施的暴力行為［6］。

1.3 護(hù)護(hù)暴力現(xiàn)狀

1.3.1 護(hù)士－護(hù)士橫向暴力 MeKenna等［7］對(duì)新西蘭1 169例第1年執(zhí)業(yè)的注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，其中31%的護(hù)士稱被其他護(hù)士低估 (如被視為一個(gè)學(xué)生)，17%的護(hù)士稱超過三分之一的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)受阻，16%的護(hù)士感到被忽視，16%的護(hù)士因跟其他人的沖突而苦惱，23%的護(hù)士認(rèn)為她們承擔(dān)了太多責(zé)任但卻沒有適當(dāng)?shù)闹С?。Sincox等［8］指出60%的新護(hù)士在上班前6個(gè)月內(nèi)就離開了第一崗位，原因是在工作場(chǎng)所中遭受到了橫向暴力。在一個(gè)大型的醫(yī)療中心調(diào)查中，65%的調(diào)查對(duì)象指出她們頻繁地目睹了同事間的橫向暴力行為［9］。其他研究同樣給出了相似的數(shù)據(jù)，在一個(gè)市區(qū)的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)75%的護(hù)士遭到了其他護(hù)士的語(yǔ)言侮辱［10］。美國(guó)、加拿大、香港已經(jīng)強(qiáng)烈譴責(zé)了這種隱藏在職業(yè)中的橫向暴力［11］。有研究指出不管身心遭受到了怎樣的影響，直到其他人指出受害者正在遭受橫向暴力，她們才意識(shí)到自己被欺凌了;由于護(hù)士害怕將暴力事件上報(bào)，這樣可能會(huì)讓她們的家人感到羞恥，同時(shí)她們也缺少支持［12］。許多管理者不愿意將某些行為視為欺凌行為，如果暴力施加者在臨床工作中職位較高，則受害者害怕會(huì)觸犯到她們而不會(huì)采取任何行動(dòng)［13］。

1.3.2 護(hù)士－護(hù)生垂直暴力 國(guó)內(nèi)外大部分的研究主要集中于在職護(hù)士，而針對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的研究很少，一些證據(jù)表明，護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間普遍遇到垂直暴力［14］。護(hù)生在醫(yī)院遭受暴力的來(lái)源主要是醫(yī)生、患者及其家屬、臨床帶教老師，但最常被報(bào)道的是遭受到護(hù)理人員的欺凌［2］。新西蘭的一個(gè)小組訪談研究揭示，學(xué)生因?yàn)槭艿阶o(hù)士較差的對(duì)待而感到被無(wú)視、凌辱、排斥［15］。Randle等［16］對(duì)英國(guó)39名護(hù)理學(xué)生進(jìn)行了為期3年的定性研究，探討臨床實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)生自尊的影響。學(xué)生們不僅目睹患者被護(hù)士欺凌，她們自己也被敵對(duì)，消極的臨床實(shí)習(xí)對(duì)護(hù)生自尊產(chǎn)生了不利影響;她們同時(shí)也對(duì)選擇這個(gè)專業(yè)很苦惱。Curtis等［14］在研究中指出超過一半的調(diào)查對(duì)象表示，她們已經(jīng)經(jīng)歷或目睹垂直暴力;51%的護(hù)生還表示，這將影響她們未來(lái)的職業(yè)生涯和 (或)就業(yè)選擇。有研究指出，3名護(hù)理畢業(yè)生中就會(huì)有1名考慮離開護(hù)理行業(yè)，主要原因就是侮辱或羞辱事件［7］。最近對(duì)美國(guó)學(xué)生進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告指出，最常發(fā)生的垂直暴力行為是“被護(hù)士貶低”，72%的學(xué)生同意“護(hù)士扼殺了年輕一代的接班人”這種說(shuō)法［2］。

2 “零容忍”政策

2.1 “零容忍”概念 目前，對(duì)“零容忍”概念沒有一個(gè)固定的定義，主要指在醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所中，任何對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴力或侵犯的行為都是不可被接受的，即暴力和恫嚇將不再被醫(yī)務(wù)人員所容忍，但排除精神健康不穩(wěn)定者。但仍有些研究指出對(duì)于精神健康不穩(wěn)定者仍然要使用，只不過在使用過程中要小心謹(jǐn)慎［17］。

2.2 “零容忍”政策的提出與發(fā)展 “零容忍”政策起源于美國(guó)，應(yīng)用于不被接受的特定的行動(dòng)或行為［18］，最早應(yīng)用于毒品、犯罪，最近應(yīng)用于對(duì)學(xué)校里行為不當(dāng)?shù)膶W(xué)生的處理［19］，其他國(guó)家如英國(guó)、新西蘭也采用這種方法［20］。最近許多政府機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健組織提倡“零容忍”政策，包括大不列顛哥倫比亞職業(yè)健康和安全醫(yī)療局、英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)中心(NHS)、澳大利亞新南威爾斯健康局及國(guó)際護(hù)理理事會(huì)［21］。盡管無(wú)證據(jù)顯示“零容忍”政策在衛(wèi)生保健系統(tǒng)里是有效的，但在一定程度上“零容忍”政策可以緩解醫(yī)療保健系統(tǒng)里的暴力問題［22－23］。1996年，聯(lián)邦職業(yè)安全和健康管理局 (OSHA)發(fā)布了醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)場(chǎng)所防暴指南。這些指南既不是標(biāo)準(zhǔn)也不是規(guī)章制度，只是建議。里面指出管理者應(yīng)該營(yíng)造“對(duì)于工作場(chǎng)所暴力、語(yǔ)言或非語(yǔ)言威脅或其他相關(guān)行為采取零容忍”的氛圍［24］。零容忍政策是獨(dú)特的，它強(qiáng)調(diào)對(duì)暴力實(shí)施者進(jìn)行制裁［25］，這在其他防暴政策中是不存在的。它的目標(biāo)就是改變醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者及其家屬實(shí)行暴力的態(tài)度，這作為一個(gè)理念是值得稱頌的。它保障了醫(yī)務(wù)人員自主權(quán)，給予了醫(yī)務(wù)人員充分的尊重，指出了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。這樣的政策被認(rèn)為改變了醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士應(yīng)該把患者的需求放在第 1 位的發(fā)展趨勢(shì)［26－27］。但是 Whittington［22］認(rèn)為“零容忍”政策會(huì)減少患者適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)不滿與憤怒的權(quán)利，這樣反而會(huì)激化醫(yī)患間的矛盾，盡管“零容忍”是一個(gè)簡(jiǎn)潔的政治口號(hào)，它潛在地干擾了在任何醫(yī)療服務(wù)交流中醫(yī)患之間可被接受行為的微妙平衡。在新南威爾士，政府發(fā)表了一份名為“零容忍，對(duì)抗新南威爾士州醫(yī)療場(chǎng)所暴力”的文件。文件指出醫(yī)療場(chǎng)所需要建立并維持對(duì)于暴力的“零容忍”的文化氛圍［20］。目前有研究指出，“零容忍”政策不適合于外部暴力，即暴力來(lái)源于患者及其家屬，其可能對(duì)于橫向暴力是有效的。這個(gè)政策的內(nèi)容可以包括同事間暴力行為的報(bào)告程序、沖突的解決辦法、內(nèi)部行政處分施暴者等［21］。橫向暴力很普遍和棘手，以至于聯(lián)合委員會(huì)要求所有的醫(yī)院和組織要決定哪些行為不合適并且采取措施處理這些行為［28］。美國(guó)護(hù)理中心已經(jīng)意識(shí)到護(hù)護(hù)暴力的危害，并指出“護(hù)護(hù)暴力和欺凌不應(yīng)該再被視為護(hù)理社交圈中正常的現(xiàn)象了，在專業(yè)的關(guān)系中將不被接受”、“在專業(yè)實(shí)習(xí)生中、護(hù)士間、專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間橫向暴力也不被接受”，“零容忍”政策要被采用，護(hù)士應(yīng)該對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)［28］。

2.3 “零容忍”政策的應(yīng)用現(xiàn)狀 美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)正面臨危機(jī)。如果預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，到2020年，對(duì)護(hù)士的需求將增加40%，并且需要增加全日制注冊(cè)護(hù)士40萬(wàn)小時(shí)的工作量;而現(xiàn)狀不僅是護(hù)士離開崗位，且較少有人愿意進(jìn)入這一行業(yè)［29］。其原因還不清楚，但有研究表明，護(hù)理是一個(gè)危險(xiǎn)的職業(yè)，其危險(xiǎn)性是其他多數(shù)職業(yè)的4倍。許多國(guó)家和國(guó)際組織呼吁工作場(chǎng)所暴力零容忍［30］。然而，針對(duì)醫(yī)療場(chǎng)所暴力的零容忍方法的適用已經(jīng)遭到質(zhì)疑。Wand等［20］在急診科中對(duì)零容忍方法的適用進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)此政策的采用將會(huì)隨之引起暴力管理方面上的改變，比限制和制裁更重要的是要訓(xùn)練員工降低沖突的技巧和防暴手段。Middleby－Clements等［26］指出，“零容忍”政策的實(shí)施會(huì)對(duì)員工處理暴力事件的自信和能力產(chǎn)生消極影響。Whittington等［31］認(rèn)為“零容忍”政策會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者不自覺的假定患者不合適的攻擊行為，進(jìn)而采用不必要的、直接的、高強(qiáng)度的干預(yù)措施，令人更擔(dān)憂的是，“零容忍”政策的實(shí)施不會(huì)增強(qiáng)護(hù)士管理暴力事件的認(rèn)知［21］。盡管“零容忍”政策最近已經(jīng)被幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用，但還需小心謹(jǐn)慎。有些研究者認(rèn)為“零容忍”政策是非彈性的，如果不能對(duì)某些特殊的暴力行為進(jìn)行合理的處罰將會(huì)引起法律問題［32］。但是當(dāng)禁止行為的類型有了明確的控制后，“零容忍”政策的重要性就顯現(xiàn)了［33］。因此，目前研究者提倡“零容忍”政策應(yīng)用在護(hù)護(hù)橫向暴力中也許會(huì)有效果，對(duì)于外部暴力應(yīng)謹(jǐn)慎使用。Dimarino［34］在研究中指出橫向暴力導(dǎo)致工作環(huán)境不愉快的氛圍，將會(huì)對(duì)護(hù)士個(gè)人、團(tuán)隊(duì)合作、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不利影響。有效地護(hù)理管理是建立并維持“零容忍”的氛圍關(guān)鍵，其中包括清晰、簡(jiǎn)明的行為期望，并對(duì)員工表現(xiàn)出的某些不專業(yè)的行為給予一定的寬容。

3 “零容忍”政策實(shí)施的探討

僅依靠防暴政策是不能確保有一個(gè)安全和諧的工作環(huán)境的［35］。如果“零容忍”政策能很好地與以下措施同步進(jìn)行，那么“零容忍”政策也許會(huì)真正地造福于工作場(chǎng)所護(hù)護(hù)暴力。

3.1 設(shè)立“零容忍”政策管理部門 政策的存在與實(shí)施同管理部門密切相連，如果管理者對(duì)于暴力容忍度低，那么護(hù)士的行為也會(huì)隨之相應(yīng)改變，也就是說(shuō)，有了“零容忍”政策，但相應(yīng)的管理部門不存在，那么這個(gè)政策也就名存實(shí)亡。政策不能孤立存在，必須要有相應(yīng)管理部門對(duì)此予以支持和管理［24］。Lord［35］研究指出有些員工對(duì)待暴力行徑?jīng)]有任何改變，即使她們跟隨著管理者的政策，也有超過51%的工作場(chǎng)所暴力受害者認(rèn)為管理層根本不回應(yīng)暴力事件，53%的受害者指出管理者沒有做出任何解決辦法，57%指出沒有任何措施來(lái)阻止暴力事件的再次發(fā)生。所以政策能不能很好地實(shí)施，管理者責(zé)任重大。

3.2 營(yíng)造良好的工作氛圍 良好的工作氛圍對(duì)于護(hù)護(hù)暴力的預(yù)防有效，但是目前仍然缺少詳細(xì)的指導(dǎo)方針，一些因素已被認(rèn)為會(huì)影響工作氛圍并且滋生橫向暴力:對(duì)自我角色缺少清晰的了解、較低的工作控制力或自主權(quán)、不良的社會(huì)支持、同事間較差的交流能力、無(wú)效的領(lǐng)導(dǎo)/監(jiān)督、緊張的競(jìng)爭(zhēng)性的工作環(huán)境、員工沖突、壓力/倦怠、人員流動(dòng)、身心健康的抱怨［21］。工作場(chǎng)所的氛圍常是決定工作人員留下工作的主要因素。工作場(chǎng)所的緊張氛圍和欺凌顯著地促使護(hù)士離職［36］。Arnetz［37］指出管理者和同事的支持是加速工作場(chǎng)所暴力事件平復(fù)的非常有效的策略，可反過來(lái)創(chuàng)造一個(gè)積極的工作氛圍。

3.3 給予員工教育和培訓(xùn) 有些研究指出，50%的護(hù)士不知道某些政策的存在［24］。給予護(hù)士關(guān)于護(hù)護(hù)暴力最常見的形式、處理不恰當(dāng)行為的方法的教育可能是消除這種暴力的最基本途徑［34］。同樣需要有針對(duì)于護(hù)護(hù)暴力的培訓(xùn)，對(duì)新注冊(cè)護(hù)士的研究中，Griffin［38］評(píng)估了認(rèn)知排演方法對(duì)應(yīng)對(duì)同事間暴力的影響，結(jié)果顯示新注冊(cè)護(hù)士在接受訓(xùn)練后能客觀地對(duì)待橫向暴力，從容應(yīng)對(duì)暴力實(shí)施者，提高了新護(hù)士對(duì)橫向暴力的辨別認(rèn)知。

3.4 學(xué)校防暴意識(shí)教育 很多實(shí)習(xí)生在正式進(jìn)入醫(yī)院工作前就已經(jīng)暴露于職場(chǎng)暴力，學(xué)院應(yīng)提前給予護(hù)理職場(chǎng)暴力意識(shí)培訓(xùn)［21］。包括創(chuàng)建一個(gè)支持性的大學(xué)環(huán)境，鼓勵(lì)不公平事件的優(yōu)先上報(bào)處理，開設(shè)增強(qiáng)學(xué)生自信和提高沖突技能的課程并給予場(chǎng)景模擬排演等實(shí)習(xí)課［14，39］。盡管土耳其有一項(xiàng)研究指出護(hù)生同暴力實(shí)施者之間進(jìn)行暴力事件的交流，效果會(huì)好很多，但目前對(duì)成功的干預(yù)方法的研究還是很少的［40］。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)護(hù)暴力的研究?jī)?nèi)容僅局限于對(duì)暴力的現(xiàn)狀調(diào)查，缺乏對(duì)暴力的負(fù)面影響和對(duì)策的深入研究。今后的研究重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步將護(hù)護(hù)暴力清晰、合理地分類，進(jìn)而分析護(hù)護(hù)暴力的影響;進(jìn)行有效干預(yù)，同時(shí)建立干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)工具;相關(guān)部門制定護(hù)士間防暴政策、制度，并且給予一定宣傳。

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Violence among Nurses and“Zero Tolerance Policy”:A Literature Review

TIAN Ling－yun，LI Ying－lan，ZHANG Ying.Nursing School of Central South University，Changsha 410013，China

Violence among nurses，which has aroused a widespread concern in international community in recent years，is very common in China.But very few related researches have been performed.The violence threats nurses'physical and mental health and quality of care to lead to more accidents，burnout and thus to aggravate the shortage of nurses.It has laid a serious impact on establishment of healthy working environment.This study introduces the concept of violence among nurses and classification to aim at a better understanding of its status quo in home and abroad and to explore the implement of"zero tolerance"policy in violence among nurses.

Nurses;Violence among nurses;Horizontal violence;Vertical violence;"Zero tolerance"policy

R 192.6

A

1007－9572(2012)10－3424－04

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.074

410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院 (田凌云，張瑩);中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理部 (李映蘭)

2012－05－26;

2012－08－10)

(本文編輯:趙躍翠)