吳書(shū)超，喬麗娟

從歷史變遷中探究社區(qū)護(hù)理的定義與意義

吳書(shū)超，喬麗娟

本文從歷史變遷中，通過(guò)不同角度探究護(hù)理從早期的社區(qū)護(hù)理活動(dòng)到地段護(hù)理階段到公共衛(wèi)生護(hù)理再到現(xiàn)今的社區(qū)護(hù)理階段，以了解社區(qū)護(hù)理在各個(gè)時(shí)期的定義及主要工作范疇，以及如何順應(yīng)社會(huì)需求而發(fā)展的意義。

社區(qū);社區(qū)護(hù)理;定義

每個(gè)科學(xué)領(lǐng)域的形成，都是從經(jīng)驗(yàn)和積累中發(fā)展而來(lái)的。社區(qū)護(hù)理是護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)相結(jié)合的一門學(xué)科。社區(qū)護(hù)理的出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)幾個(gè)世紀(jì)的演變，是宗教、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展等因素相互作用發(fā)展而成。因此，回溯歷史有助于了解社區(qū)護(hù)理在各個(gè)時(shí)期的意義，以及如何順應(yīng)社會(huì)需求而發(fā)展。同時(shí)，由其發(fā)展過(guò)程也可窺見(jiàn)人類對(duì)疾病與健康看法的變遷是如何影響社區(qū)護(hù)理定義與意義的。

1 早期的社區(qū)護(hù)理活動(dòng)

中世紀(jì)時(shí)期，人們對(duì)疾病的認(rèn)知再度陷入迷信的推論歸納，疾病被認(rèn)為是上帝的懲罰方式或是對(duì)忠誠(chéng)的考驗(yàn)。醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是低下的和從屬于神的。在公共衛(wèi)生方面，鼠疫、霍亂等傳染病流行，大量的護(hù)理工作主要由家庭婦女和由各地興起的修道院與修女院來(lái)承擔(dān)。這個(gè)時(shí)期的婦女未接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，也未經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)，她們只是簡(jiǎn)單照護(hù)或是一種信徒的宗教活動(dòng)［1］135－196。據(jù)新約羅馬書(shū)中記載，St.Phoebe修女是所知的公共衛(wèi)生史上第一位訪視護(hù)士［2］。

2 地段護(hù)理階段

18世紀(jì)工業(yè)革命后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大量的農(nóng)民涌入城市，使得城市的公共衛(wèi)生問(wèn)題變得異常糟糕，導(dǎo)致疾病的流行，如霍亂和結(jié)核病等。Edward Chadwick在1842年《大不列顛勞動(dòng)人口衛(wèi)生狀況調(diào)查報(bào)告》中指出:工人階級(jí)中的疾病同缺乏供水、排污、有效的垃圾清運(yùn)和街道清潔以及惡劣的居住環(huán)境有關(guān)。公共衛(wèi)生問(wèn)題被認(rèn)為在更大程度上是環(huán)境問(wèn)題而非醫(yī)療問(wèn)題［3］。19世紀(jì)的醫(yī)生對(duì)預(yù)防疾病毫無(wú)興趣，而當(dāng)時(shí)公眾最為關(guān)心的卻是如何預(yù)防疾?。?］385。

19世紀(jì)的護(hù)理在經(jīng)歷了黑暗文藝復(fù)興時(shí)期后，逐漸脫離教會(huì)，不再由修女擔(dān)任護(hù)理工作，成為獨(dú)立事業(yè)。Florence Nightingale經(jīng)常說(shuō)醫(yī)藥的好處是說(shuō)不清道不明的［4］。而“受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士是人類的一大幸事，與醫(yī)師和牧師相比，其使命并不亞于任何一位”［5］，良好護(hù)理的價(jià)值是不言自明的，克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)就是一個(gè)很好的例子。當(dāng)時(shí)已有受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士被請(qǐng)去到私人宅邸照顧患者［6］。在《護(hù)理札記》中，Nightingale將護(hù)理定義為:經(jīng)由照護(hù)使一個(gè)人在最佳狀態(tài)下，不但能恢復(fù)或保持健康，而且能預(yù)防或治愈疾病或損傷，并提出疾病是修繕的過(guò)程;正確的利用新鮮空氣、光、溫暖、清潔、避免噪聲以及適當(dāng)飲食的安排和選擇對(duì)患者是非常重要的;健康之家的5項(xiàng)要點(diǎn)包括純凈的空氣、潔凈的水、有效的排水系統(tǒng)、潔凈、充足的采光?？梢钥闯鏊龑⒐残l(wèi)生與實(shí)證護(hù)理的精神用來(lái)改善健康和預(yù)防疾病。

1846年，利物浦市的衛(wèi)生狀況也異常糟糕。在1847年的前4個(gè)月的土豆饑荒使成千上萬(wàn)的愛(ài)爾蘭人抵達(dá)利物浦。營(yíng)養(yǎng)不良、惡劣的住房和不清潔的水導(dǎo)致疾病在城市流行［7］。從1854年起，英國(guó)流行病學(xué)會(huì)在全國(guó)部分社區(qū)貧困人群中挑選一些婦女，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后指派她們?yōu)樨毨巳禾峁┳o(hù)理，在社會(huì)上并未引起較大影響［8］。1859年，英國(guó)企業(yè)家和慈善家William Rathbone因Mary Robinson護(hù)士對(duì)患有重病的太太的長(zhǎng)期照護(hù)，體會(huì)到護(hù)理的重要性而在利物浦成立世界上第一所訪視護(hù)理機(jī)構(gòu)，雇傭Mary Robinson來(lái)幫助窮人。Nightingale認(rèn)為地段護(hù)士首先必須是護(hù)士，而且比醫(yī)院護(hù)士級(jí)別更高和訓(xùn)練更全面;后在Nightingale協(xié)助下，有計(jì)劃地訓(xùn)練護(hù)理人員［9］，并將學(xué)員分到利物浦市的18個(gè)地段從事貧病者訪視照顧的工作。William Rathbone也被稱為地段訪視護(hù)理之父。隨后在其他城市也相繼成立了地段護(hù)理協(xié)會(huì)，如1864年曼徹斯特、1865年德比、1867年萊斯特、1868年?yáng)|倫敦護(hù)理協(xié)會(huì)。1874年Florence Lees對(duì)英國(guó)護(hù)理現(xiàn)狀作了詳細(xì)地調(diào)查后，1875年大城市和全國(guó)訪貧護(hù)士協(xié)會(huì)在倫敦成立［7］。

3 公共衛(wèi)生護(hù)理

現(xiàn)代公共衛(wèi)生護(hù)理開(kāi)始于19世紀(jì)末的美國(guó)。經(jīng)過(guò)內(nèi)戰(zhàn)后，傳染病蔓延和保健資源匱乏是美國(guó)公共衛(wèi)生面臨的主要問(wèn)題。在此時(shí)的美國(guó)，醫(yī)生對(duì)預(yù)防疾病同樣也毫無(wú)興趣。公共衛(wèi)生護(hù)士很快成為公認(rèn)的預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和護(hù)理的主要提供者。Frances Root是美國(guó)公共護(hù)士的先驅(qū)［10］。1877年，紐約團(tuán)體婦女協(xié)會(huì)開(kāi)始雇傭訪問(wèn)護(hù)士。她們的責(zé)任是執(zhí)行醫(yī)囑、訪問(wèn)學(xué)生家庭、教授婦女有關(guān)健康和嬰兒一般護(hù)理以及照顧生病的孩子。1885年，紐約州的布法羅成立訪問(wèn)護(hù)理協(xié)會(huì)，1886年在波士頓和費(fèi)城同樣的組織也相繼成立。

1893年，Lillian Wald和Mary Brewster在紐約亨利街共同設(shè)立護(hù)理庇護(hù)所，提供24 h全天專業(yè)護(hù)理訪視服務(wù)，服務(wù)因國(guó)家快速成長(zhǎng)所帶來(lái)的眾多移民群體及窮人，提供美國(guó)新移民人性化的照顧［11］。在開(kāi)始的時(shí)候，公共衛(wèi)生護(hù)理主要關(guān)注的是生病在家需要照顧的窮人。后來(lái)Wald認(rèn)識(shí)到社會(huì)問(wèn)題是致病的一個(gè)更大起源，于是她開(kāi)始著手對(duì)就業(yè)、衛(wèi)生、行為和教育的護(hù)理指導(dǎo)工作。她第一個(gè)將Health Nurse前冠上Public，被稱為是美國(guó)現(xiàn)代公共衛(wèi)生護(hù)理的鼻祖［11－12］。今天，Wald在美國(guó)和加拿大同樣受到人們的愛(ài)戴。在20世紀(jì)早期，Wald與美商大都會(huì)人壽公司創(chuàng)辦人合作，提供投保人所需的居家照護(hù)，并施行以量計(jì)酬方式付費(fèi)，此服務(wù)系統(tǒng)有效地降低了投保人的死亡率［13］。到1915年美國(guó)的公共衛(wèi)生護(hù)士的角色已被建立地很完整。

在20世紀(jì)初的美國(guó)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中約翰斯霍普金斯大學(xué)的William H.Welch博士指出“巴拿馬運(yùn)河和公共衛(wèi)生護(hù)士是美國(guó)對(duì)公眾衛(wèi)生兩個(gè)最偉大的貢獻(xiàn)”;Wald也說(shuō)“嫻熟的護(hù)理比最好的醫(yī)療建議更有價(jià)值”［14］。然而經(jīng)濟(jì)危機(jī)的爆發(fā)使公共衛(wèi)生護(hù)士人力不足與國(guó)民健康狀況變差，因此在當(dāng)時(shí)官方與私人機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生計(jì)劃迫切需求下快速成長(zhǎng)，也使公共衛(wèi)生議題國(guó)家化，更好地帶動(dòng)了公共衛(wèi)生護(hù)理的發(fā)展［1，15］。

19世紀(jì)末，以科學(xué)實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)理論和實(shí)踐的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提高了醫(yī)學(xué)的地位，尤其是微生物學(xué)和抗生素的發(fā)現(xiàn)，更使得醫(yī)療人員相信藥物的使用是避免疾病 (主要是傳染病)的最佳方法，甚至可以解決所有健康問(wèn)題。這樣的進(jìn)步使醫(yī)護(hù)人員將治療的重點(diǎn)放在疾病上。20世紀(jì)中期，醫(yī)療干預(yù)減低了死亡率和出生率以及許多傳染病的發(fā)病率。

正是生物醫(yī)學(xué)模式的貢獻(xiàn)，加速了人口結(jié)構(gòu)和疾病模式的轉(zhuǎn)型。行為模式的轉(zhuǎn)變是疾病模式快速改變的重要原因之一。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》中提出推行初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)2000年“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基本策略和途徑。《渥太華憲章》提出健康促進(jìn)焦點(diǎn)從個(gè)人和家庭擴(kuò)大到促進(jìn)社區(qū)健康。醫(yī)療技術(shù)并不是治愈慢性疾病的靈丹妙藥，要提高人們的健康和生活質(zhì)量，并不能太多的依靠醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)醫(yī)生，而應(yīng)該寄希望于社會(huì)服務(wù)和公共衛(wèi)生。初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略對(duì)世界范圍內(nèi)的護(hù)理、助產(chǎn)士和公共衛(wèi)生護(hù)理的發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。同樣，護(hù)士、助產(chǎn)士和公共衛(wèi)生護(hù)士也承擔(dān)了很多貫徹和支持初級(jí)衛(wèi)生保健理念的責(zé)任［16－18］。

美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生護(hù)理所下的定義是:“它是結(jié)合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護(hù)理學(xué)理論的一門知識(shí)，其目的是促進(jìn)整個(gè)社區(qū)的健康，初級(jí)預(yù)防和健康促進(jìn)為其核心，且是公共衛(wèi)生護(hù)理實(shí)務(wù)的基礎(chǔ)，為了達(dá)成此目的，需與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員合作，通過(guò)衛(wèi)生計(jì)劃以服務(wù)個(gè)人、家庭和團(tuán)體?！辈⒅赋鲎钣行У拇胧┦羌霸缯页龌加屑膊?、失能或早亡的高危險(xiǎn)人群，盡早給予相關(guān)醫(yī)療資源，經(jīng)由社區(qū)中個(gè)案 (特別是高危險(xiǎn)人群)的參與衛(wèi)生計(jì)劃及自我照顧，以有效地降低危險(xiǎn)性并促進(jìn)健康［19］。

4 社區(qū)護(hù)理階段

不過(guò)，由于1935年社會(huì)保障法和1965年社會(huì)保障法修正案中的老人醫(yī)療救助計(jì)劃和窮人醫(yī)療救助的頒布，美國(guó)聯(lián)邦政府和各級(jí)州政府組織對(duì)公共衛(wèi)生的介入越來(lái)越深，大眾對(duì)公共護(hù)理中公共一詞也誤解為僅是給予貧病者公共的、免費(fèi)的服務(wù)［15，20］。此外由于其他專業(yè)人員在社區(qū)的介入，一些醫(yī)院護(hù)士開(kāi)始辦理出院計(jì)劃，公共衛(wèi)生護(hù)理界的先驅(qū)們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到需要整合在社區(qū)中的護(hù)理業(yè)務(wù)。在1970年，Ruth B，F(xiàn)reedman首先提出社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理一詞，并得到WHO的肯定［8］。1986年，美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)將社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理定義為:“它是綜合護(hù)理實(shí)務(wù)與公共衛(wèi)生實(shí)務(wù)，并將其應(yīng)用于促進(jìn)和維持民眾的健康，以健康促進(jìn)、健康維持、衛(wèi)生教育、健康管理、協(xié)調(diào)合作的持續(xù)性照護(hù)的整體性服務(wù)來(lái)管理社區(qū)中的個(gè)人、家庭與團(tuán)體的健康”［21］。我國(guó)學(xué)者尚少梅等［22］根據(jù)文獻(xiàn)綜述、專家訪談，結(jié)合我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的特點(diǎn)，提出我國(guó)的社區(qū)護(hù)理的內(nèi)涵:“社區(qū)護(hù)理是綜合應(yīng)用了護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論與技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對(duì)象、以服務(wù)為中心，將醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等融于護(hù)理學(xué)中，并以促進(jìn)和維護(hù)人群健康為最終目的，提供連續(xù)性的、動(dòng)態(tài)性的和綜合的護(hù)理專業(yè)服務(wù)?！?/p>

從社區(qū)護(hù)理定義的演變可看到人類所追求的健康已不再是消極的治療或預(yù)防疾病，更重要的是維持與促進(jìn)健康。這也使護(hù)理變成專業(yè)領(lǐng)域，并發(fā)展出公共衛(wèi)生護(hù)理，再蛻變成獨(dú)立自主的社區(qū)護(hù)理。

1 洛伊斯.N.瑪格納.醫(yī)學(xué)史 ［M］.劉學(xué)禮，譯.上海人民出版社，2009:135－196，385.

2 Clemen－Stone S，McGuire S，Eigsti DG.Comprehensive community health nursing——family，aggregate，and community practice ［M］.New Nork:Mosby，2002:221－225.

3 張麗麗.19世紀(jì)英國(guó)公共衛(wèi)生立法研究［D］.河南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009:8－17.

4 南丁格爾.護(hù)理札記［J］.當(dāng)代護(hù)士，2005(1):39－41.

5 羅伊·波特.劍橋插圖醫(yī)學(xué)史［M］.張大慶，譯.山東畫(huà)報(bào)出版社，2007:146.

6 南丁格爾.護(hù)理札記［J］.當(dāng)代護(hù)士，2005(3):42－42，54.

7 William Rathbone and the beginning of District Nursing.http://www.districtnursing 150.org.uk/history_ william_rathbone.htm.

8 趙秋利.社區(qū)護(hù)理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2007:12.

9 WHO.Public health nursing:past and future［Z］.Copenhagen，2001:3.

10 John JH.Public Health:administration and practice［J］.C.V.Mosby CO.，1974:748.

11 Anderson ET.Community focus in public health nursing:whose responsibility?［J］.Nursing outlook，1983，31(1):44 －48.

12 Buhler－Wilkerson，K.False Dawn:The rise and decline of public health nursing，1900－1930［M］.Garland，New York，1989.

13 Karen BW.Lillian Wald:public health pioneer［J］.Nursing Research，1991，40(5):316－317.

14 Daniels DG.Always a sister:the feminism of Lillian D.Wald［M］.The Feminist Press，New York，1989.

15 牛勝利.美國(guó)公共衛(wèi)生發(fā)展的歷史回顧 (1800－1980)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué) (社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè))，1987，(2):73－78.

16 Smith JP.The challenge of providing primary health care for all［J］.Journal of advanced nursing，1997，26:1057－1059.

17 John W.Primary health care:a clarification of the concept and the nursing role［J］.Contemporary nurse，1993，2(2):73－78.

18 Tenn L.Getting the community involved in developing PHC in Tonga［J］.International nursing review，1994，41:141 －147.

19 陳靜敏.社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理學(xué)［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:(1):7.

20 特諾克著.公共衛(wèi)生基礎(chǔ) ［M］.胡永華，譯.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:(1):1－17.

21 Janice H，Phyllis ES，Sue A.T Community health nursing:caring in action［M］.Cengage Learning，2003:5.

22 尚少梅，侯淑肖，鞏玉秀，等.社區(qū)護(hù)理內(nèi)涵與外延［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2005，5(3):28－30.

Definition and Significance of Community Nursing:An Exploration From Historical Changes

WU Shu－chao，QIAO Li－juan.Department of Nursing，Luohe Mediccal College，Luohe 462000，China

From different angles，community nursing development was analyzed from historical changes(early community caring activities→ lot caring→ public health care→ community caring)，to understand the definition and main work area of community caring in each period and the significance of its development to meet social needs.

Community;Community nursing;Definition

R 472

A

1007－9572(2012)10－3427－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.10.075

462000河南省漯河市，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理系

喬麗娟，462000河南省漯河市，漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系;E－mail:dajiangzhizipp@sina.com

2012－04－27;

2012－08－06)

(本文編輯:李晨)