徐振華 張曉明

拇指指端外傷性缺損是手外科常見的損傷，由于拇指功能占手功能的50%，所以拇指指端缺損的修復就尤為重要。修復不僅要保持拇指的長度，還要盡可能恢復指腹的感覺、質(zhì)地。我院2007年5月至2011年6月應用改良示指背側(cè)皮瓣修復拇指指端缺損21例，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男16例，女5例;年齡16～45歲，平均31歲;致傷原因:切割傷8例，電鋸傷6例，壓砸傷5例，熱壓傷2例;急診手術16例，擇期手術5例;皮膚缺損面積1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。根據(jù)王成琪等關于拇指缺損的分類方法，所有患者均為Ⅰ度損傷，無再植條件。

1.2 手術方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢不驅(qū)血在止血帶控制下進行，拇指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，布樣，在此基礎上四周擴大15%為實際切取皮瓣的大小，皮瓣切取部位、旋轉(zhuǎn)點、軸線同常規(guī)示指背側(cè)皮瓣，應用逆行切取法，首先切開皮瓣遠端及尺側(cè)緣，在深筋膜下，腱膜上銳性分離，至掌指關節(jié)部，向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，顯露觀察皮瓣內(nèi)側(cè)面血管束，如無變異，以旋轉(zhuǎn)軸為中軸作一“S”形切口，切口兩側(cè)皮下游離，注意觀察保護其下靜脈、橈神經(jīng)淺支的分支，皮瓣帶2.0 cm寬筋膜蒂，尺側(cè)由第2掌骨尺側(cè)骨膜上分離，橈側(cè)于第1骨間背側(cè)肌肌膜下分離，使筋膜蒂內(nèi)包含示指背橈側(cè)動、靜脈，示指背尺、橈側(cè)靜脈支，橈神經(jīng)淺支的第3支及第4支的示指半，向近端游離至旋轉(zhuǎn)點，蒂部向受區(qū)作一寬松皮下隧道，皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。

1.3 治療結(jié)果 本組21例，示指背橈動脈Ⅰ型17例，Ⅱ型級3例，Ⅲ型1例，皮瓣移植術后全部成活，其間無動、靜脈危象發(fā)生，隨訪5～11個月，皮瓣顏色與周圍皮膚相似，質(zhì)地豐滿，感覺良好。

2 討論

2.1 拇指指端缺損伴骨外露，為及時有效的保存拇指功能，常應用皮瓣修復。示指背側(cè)皮瓣是修復拇指指端缺損簡單、有效的方法之一，但示指背側(cè)皮瓣的主供血管(示指背橈側(cè)動脈)因人而異，變化較大:Ⅰ型80%，Ⅱ型級15%，Ⅲ型5%，如遇Ⅱ、Ⅲ型血管變異，則對皮瓣的成活極為不利，即使為Ⅰ型，因其伴行靜脈相對較細，血管蒂走行長，術后水腫、壓迫等常致皮瓣供血差，回流不暢，輕則皮瓣暗紫，張力性水皰形成，影響術后指腹質(zhì)地、感覺恢復，重則局部潰瘍形成，皮瓣壞死;據(jù)李軍等對109例拇指腹缺損患者采用不同皮瓣修復后的對比隨訪，常規(guī)示指背側(cè)島狀皮瓣移植術后，皮膚兩點分辨率為9 mm～12 mm，平均11.2 mm，效果不盡如人意［1］。

2.2 改良示指背側(cè)皮瓣的優(yōu)點 ①皮瓣除帶示指背橈側(cè)動脈，所帶寬闊的筋膜蒂內(nèi)還包含了拇指背橈側(cè)動脈的分支，橈動脈筋膜支和深筋膜血管網(wǎng)，受示指背橈側(cè)動脈各類型的影響小，增加了手術安全性。②皮瓣內(nèi)包含了示指背尺、橈側(cè)靜脈支，更有利于皮瓣成活。③即使第1掌背動脈纖細或損傷，所保留靜脈也可使皮瓣形成靜脈供血的非生理性皮瓣，營養(yǎng)皮瓣致成活［2］。④即如切取皮瓣無血運，可把所保留靜脈與拇指一側(cè)動脈吻合，形成靜脈動脈化，保證皮瓣成活［3］。⑤保留橈神經(jīng)淺支第3支及第4支示指半，可增加皮瓣感覺的靈敏度，更好的恢復拇指感覺功能。本組21例患者術后隨訪，痛、觸覺正常18例，遲鈍3例;兩點分辨率5.0 mm～9.0 mm，平均7.2 mm，明顯優(yōu)于常規(guī)示指背側(cè)皮瓣:⑥該皮瓣內(nèi)含有知名動脈，較多靜脈、神經(jīng)及血管網(wǎng)，血供豐富，皮瓣水腫不明顯，抗感染能力強。

2.3 皮瓣切取的注意事項 ①術前詳細查體，了解手背皮膚有無損傷，常規(guī)用超聲多普勒探測儀探測示指背橈側(cè)動脈的有無、走行、位置，以確定手術方法。②創(chuàng)面布樣，使切取皮瓣適合創(chuàng)面形狀，防止大小不均，致縫合時局部張大增大。③逆行切取較為方便、安全。④皮瓣切取時應保留指背腱膜。⑤切取時應先切開皮瓣遠端及尺側(cè)，橈側(cè)暫不切開，如觀察示指背橈側(cè)動脈變異，可作原位縫合或作帶橈側(cè)蒂皮瓣。⑥術中不要刻意解剖示指背橈側(cè)動脈。⑦應帶寬筋膜蒂，如切取筋膜蒂較寬，最好帶一皮蒂作明道，防蒂部受壓。⑧受供區(qū)止血，防血腫形成，壓迫血管。

3 總結(jié)

改良示指背側(cè)皮瓣比常規(guī)切取操作簡單，易于掌握，皮瓣成活率高，感覺恢復理想，不易造成燙傷及潰瘍，不增加供區(qū)損傷，簡單、實用、有效。

［1］李軍，徐永清，等.拇指指腹缺損修復方法的臨床研究.西南軍醫(yī)，2007，9(1):12.

［2］何宏生，趙中強.單純靜脈蒂示指背側(cè)皮瓣修復拇指指端缺損. 中華手外科雜志，1995，9(11):22.

［3］任志勇，等.肢體組織缺損顯微修復與重建手術法.軍事醫(yī)科出版社，2004:150.