盛群英

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)是指妊娠已滿28足周，但未滿37周時(shí)胎膜發(fā)生破裂［1］。PPROM是產(chǎn)科嚴(yán)重威脅母兒健康的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為1% ～5%［2］，40%的早產(chǎn)是因 PPROM 導(dǎo)致［3］。胎膜早破常見原因多由:①胎位不正、頭盆不稱、骨盆狹窄等，使前羊膜囊承受壓力過大，致羊膜破裂。② 羊水過多、雙胎等。③胎膜發(fā)育不良或有炎癥致胎膜脆弱易破，妊娠晚期性交亦能促使破裂［4］。其圍生兒發(fā)病率和病死率相當(dāng)高，故應(yīng)予以警惕。其治療策略關(guān)系著母嬰預(yù)后，如何采取恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?，提高圍生兒的預(yù)后，是當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)生感到頗為棘手的問題。本文對(duì)我院2006年1月至2010年12月因PPROM而早產(chǎn)的307例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PPROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①核對(duì)孕周不足37周。②孕婦突然感覺到有液體自陰道流出，難以控制。③陰道液pH值＞6.5。④陰道液干燥片檢查見羊齒狀結(jié)晶。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)選擇2006年1月至20010年12月我院收治28～36+6孕周未足月胎膜早破(PPROM)患者358例，排除其中足月分娩23例、雙(多)胎妊娠12例、胎兒畸形5例、妊娠合并癥及并發(fā)癥11例，共排除可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果造成干擾的51例PPROM患者，將其余307例PPROM致早產(chǎn)的病例納入研究范圍。患者平均年齡為(27.53±5.67)歲，其中初產(chǎn)婦272例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;平均胎膜早破的孕周為(33.40±3.63)周，終止妊娠的孕周為(35.26±2.42)周。

1.2 方法 對(duì)于納入研究的病例根據(jù)孕婦意愿保胎與否分為兩組:Ⅰ組為保胎組:203例，予以抑制宮縮、促胎肺成熟、抗生素預(yù)防感染治療;Ⅱ組為非保胎組:104例，只是適時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，等待自然分娩。再將每組按孕周大小分為3組:A組為28～31+6W;B組為32～33+6W;C組為34～36+6W。分析各組病例的破膜時(shí)間、宮腔感染率、產(chǎn)褥病率、分娩方式、新生兒預(yù)后、新生兒窒息發(fā)生率等情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保胎組與非保胎組比較 如表1所示，兩組病例中破膜時(shí)間保胎組明顯長于非保胎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，新生兒重度窒息發(fā)生率非保胎組與保胎組相比，發(fā)生比率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異性(P＞0.05)。

2.2 保胎組不同孕周比較 如表2所示，與IA組與IB組比較，IC組患者因孕周相對(duì)較大，且予以保胎、催胎肺成熟及預(yù)防感染，故各項(xiàng)指標(biāo)均較前兩組好。IC組破膜時(shí)間明顯低于前兩組、孕婦宮腔感染及產(chǎn)褥感染機(jī)率低、圍生兒轉(zhuǎn)歸好等，差異均有顯著性(P＜0.05)。

2.3 非保胎組不同孕周比較 如表3所示，IIA組因孕周較小，且未予保胎治療，故圍產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)歸較IIB組及IIC組差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余各項(xiàng)指標(biāo)3組間無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 保胎組與非保胎組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

表2 保胎組不同孕周各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

表3 非保胎組不同孕周各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

2.4 相同孕周，保胎組與非保胎組比較 綜合分析表2及表3可知，A組患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)母嬰病情變化的同時(shí)，應(yīng)用保胎、促胎肺成熟及預(yù)防感染治療以延長孕周，并應(yīng)選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠，但是從數(shù)據(jù)中可看到雖然圍生兒預(yù)后可稍有改觀，但母親的感染機(jī)率卻大幅上升;B組患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰各項(xiàng)指標(biāo)的情況下盡量延長孕周，應(yīng)促胎肺成熟及抗生素預(yù)防感染等，可以明顯改善圍生兒的預(yù)后，并不增加產(chǎn)婦的宮腔感染及產(chǎn)褥感染的機(jī)率;C組患者予以上述治療對(duì)于母嬰預(yù)后均無明顯的意義，因此這一組患者應(yīng)積極終止妊娠，即可以降低產(chǎn)婦的感染情況，又不影響圍生兒的預(yù)后。

2.5 就診時(shí)破膜時(shí)間比較 如表4所示，PPROM發(fā)生12 h內(nèi)就診，尤其是2 h內(nèi)就診，其孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染發(fā)生率，圍生兒預(yù)后及感染發(fā)生率均明顯降低;而破膜時(shí)間≥12 h者，一部分由于入院時(shí)產(chǎn)程已發(fā)動(dòng)，一部分由于發(fā)生宮內(nèi)感染等，母親及圍生兒預(yù)后均較前兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 破膜時(shí)間對(duì)各因素的影響

3 討論

PPROM與感染、宮頸功能不全、宮內(nèi)壓升高等諸多因素有關(guān);PPROM的妊娠結(jié)局與孕周大小、治療方法(保胎與否、是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素及促胎肺成熟等)、宮腔感染情況等有關(guān)。發(fā)生PPROM后，由于胎兒相對(duì)較小，骨盆寬大，由于重力作用易發(fā)生臍帶脫垂，另外隨著羊水減少，胎盤臍帶易受壓影響胎兒的血液循環(huán)，導(dǎo)致缺氧，圍生兒并發(fā)癥相應(yīng)增加。所以胎膜早破后應(yīng)臥床取臀高位，外陰護(hù)理，限制探視，并能適時(shí)預(yù)防性地使用抗生素，減少宮內(nèi)感染的發(fā)生率;同時(shí)應(yīng)使一些無癥狀的宮內(nèi)感染得以診斷和及時(shí)處理，減少新生兒感染及產(chǎn)褥感染率。

本研究結(jié)果顯示圍生兒的預(yù)后與胎膜早破的孕周密切相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］，因此應(yīng)基于不同孕周的PPROM，選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。PPROM患者隨著孕齡延長，感染機(jī)率增加。如果積極終止妊娠，可能導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的發(fā)生率升高，而保胎治療，又會(huì)使感染(絨毛膜羊膜炎)、胎盤早剝以及與臍帶脫垂相關(guān)的胎兒窘迫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［6］。本研究表明，對(duì)于不同孕周的PPROM患者，保胎組的宮內(nèi)感染的機(jī)率均增加。因此，對(duì)期待治療的保胎過程中必須加強(qiáng)對(duì)孕婦及胎兒的監(jiān)測(cè)，一旦有可疑宮內(nèi)感染的證據(jù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。無癥狀的宮內(nèi)感染包括:紅細(xì)胞沉降率升高＞60 mm/h;孕婦外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L，C反應(yīng)蛋白高于正常20%以上，羊水革蘭染色陽性，羊水葡萄糖濃度低;無負(fù)荷試驗(yàn)無反應(yīng)。

本研究中表明，對(duì)于B組患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰各項(xiàng)指標(biāo)的情況下盡量延長孕周，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及抗生素預(yù)防感染等，這樣可以明顯改善圍產(chǎn)兒的預(yù)后，并不增加產(chǎn)婦的宮腔感染及產(chǎn)褥感染的機(jī)率;C組患者與B組相比，上述處理對(duì)于母嬰預(yù)后均無明顯的意義，因此這一組患者應(yīng)積極終止妊娠，即可以降低產(chǎn)婦的感染情況，又不影響圍生兒的預(yù)后;而對(duì)于A組患者，因胎兒孕周尚小，經(jīng)上述處理后雖能一定程度上改善圍生兒的預(yù)后，但產(chǎn)婦感染的機(jī)率大幅上升，對(duì)于這一組患者的處理尚需結(jié)合每個(gè)患者的具體情況酌情處理，選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠。因此發(fā)生PPROM時(shí)的處理原則是，如妊娠已達(dá)到36周，可在預(yù)防性抗感染和促胎肺成熟的情況下，及時(shí)給予終止妊娠。如妊娠＜32周，沒有出現(xiàn)宮內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給予積極保胎期待治療，但往往因住院時(shí)間長，患者拒絕保胎治療，新生兒的結(jié)局不理想;對(duì)于孕32～34周者，可行羊水檢查了解胎兒成熟度，如證實(shí)胎兒肺已成熟時(shí)即可終止妊娠;如就診時(shí)或期待過程中出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫及產(chǎn)程發(fā)動(dòng)無法抑制時(shí)，不論孕周大小，均應(yīng)盡快終止妊娠。

發(fā)生胎膜早破后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時(shí)間有關(guān)，破膜后超過24 h感染率增加5～10倍［7］。PPROM常規(guī)使用抗生素可減少孕婦和新生兒感染發(fā)生率。本研究顯示，孕婦就診時(shí)間是影響妊娠結(jié)局的重要因素。發(fā)生PPROM后需及早就診，尤其應(yīng)爭(zhēng)取在2 h內(nèi)就診，及時(shí)處理，可以減少孕產(chǎn)婦感染及圍生兒病死率。

綜上所述，由于未足月胎膜早破的發(fā)生存在較多的易發(fā)因素，故加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、積極治療宮頸炎、陰道感染，控制人工流產(chǎn)，對(duì)于有效預(yù)防胎膜早破的發(fā)生是非常重要的措施。其妊娠結(jié)局與分娩前的治療及終止妊娠的時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)，這就要求產(chǎn)科醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史，細(xì)心觀察病情變化，當(dāng)機(jī)立斷適時(shí)終止妊娠，盡可能的做到母嬰“雙贏”。

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