朱韶峰 王曉飛 王蕓 楊肖紅 劉輝 李玲

糖尿病足壞疽是糖尿病(DM)周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變和感染共同作用的結(jié)果，是非創(chuàng)傷性截肢的首要原因。其中濕性壞疽常合并嚴(yán)重感染，病情進(jìn)展快，全身中毒癥狀嚴(yán)重，部分患者甚至導(dǎo)致死亡，是糖尿病足中嚴(yán)重的類型。傳統(tǒng)治療往往費時、費力，創(chuàng)面愈合時間長，花費巨大。我院從2009年應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療糖尿病足濕性壞疽收到了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2011年10月在我科住院糖尿病足濕性壞疽患者共42例。其中男28例，女14例。年齡34～72歲，平均56.6歲，糖尿病病程3～24年。均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面Wagner分級3～4級，CT或血管彩超排除患肢大動脈閉塞。所有患者隨機(jī)分為兩組，VSD治療組24例，對照組18例。兩組資料在年齡、性別、病情方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法 所有患者均使用胰島素控制血糖，全身抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂及低白蛋白血癥等治療。同時行創(chuàng)面切開引流、常規(guī)蠶蝕法清創(chuàng)。對照組定期創(chuàng)面外科換藥直至創(chuàng)面愈合。治療組待創(chuàng)面無明顯壞死組織、分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時，行VSD治療。VSD治療過程:①徹底消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，尤其要脫去皮膚皮脂，推薦使用75%酒精。生理鹽水清潔創(chuàng)面。②根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪一次性聚乙烯乙醇水化海藻鹽敷料(內(nèi)有多側(cè)孔引流管)，填充創(chuàng)面、腔隙，注意不要留有空隙。引流管由創(chuàng)面直接引出。③生物半透膜封閉VSD敷料及引流管。半透膜面積要大于創(chuàng)面，必要時局部邊緣可使用2層，以確保密閉，這是負(fù)壓成功與否的關(guān)鍵。將吸引管提起，包繞吸引管，做成系膜狀。④測試密封狀況后將引流管接負(fù)壓泵吸引。調(diào)節(jié)負(fù)壓在-125～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間，24 h持續(xù)負(fù)壓吸引。整個過程要求密封良好，切忌漏氣。術(shù)后觀察及處理:每天用肝素或生理鹽水沖洗三叉接頭內(nèi)壁以保證引流管暢通。每天觀察創(chuàng)面是否保持有效負(fù)壓吸引及引流液情況，并進(jìn)行針對性處理。

2 結(jié)果

對照組中4例出現(xiàn)繼發(fā)性感染(病程中細(xì)菌學(xué)檢查先后出現(xiàn)2種以上致病菌)，1例合并骨髓炎。創(chuàng)面愈合時間58～187 d，平均98.4 d。治療組經(jīng)VSD治療l～4個療程，24例患者均無創(chuàng)面繼發(fā)感染及其他不適;拆除VSD敷料后刨面肉芽組織新鮮、平整、無水腫，暴露的骨骼、肌腱逐漸被肉芽組織覆蓋，創(chuàng)面愈合時間34～126 d，平均79.6 d。

3 討論

糖尿病足是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病增加了截肢風(fēng)險超過20倍，使這些患者處于肢體缺失的高風(fēng)險之中［1］。糖尿病足壞疽類型主要有干性、濕性及混合性等三種類型。其中濕性壞疽是較多見的類型。傳統(tǒng)治療方法為外科清創(chuàng)引流。但上述方法在糖尿病足患者中應(yīng)用有很多局限。如引流不徹底，引流管易于堵塞，深部竇道及死腔引流不充分，反復(fù)多次清創(chuàng)損傷正常組織、開放性創(chuàng)面易繼發(fā)性感染等［2］。

VSD技術(shù)治療糖尿病足是通過以下機(jī)制實現(xiàn)的:①促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加現(xiàn)存創(chuàng)面周圍血管內(nèi)的血流量。①促進(jìn)新生血管生長，促進(jìn)肉芽組織形成。③給創(chuàng)面帶來促進(jìn)愈合的氧和營養(yǎng)成分。④刺激生長因子釋放。⑤減輕腫脹、去除創(chuàng)面堆積的乳酸⑥提供創(chuàng)面濕潤的愈合環(huán)境［3］。⑦殺滅或抑制細(xì)菌，減輕創(chuàng)面感染［4］。⑧使組織靠攏結(jié)合。

本研究采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)的患者均為糖尿病濕性壞疽者。創(chuàng)面壞死組織較多，感染及分泌物重，且與周圍組織分界不明顯。如僅僅使用常規(guī)外科換藥清創(chuàng)技術(shù)，費時費力，患者痛苦大，花費多，住院周期長，且繼發(fā)感染等并發(fā)癥多。采用VSD技術(shù)后，患者創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無滲出及感染，創(chuàng)面平均愈合時間為79.6 d，明顯優(yōu)于對照組。說明該技術(shù)在臨床上有巨大的應(yīng)用前景。但是該技術(shù)目前應(yīng)用時間較短，對操作者的技術(shù)有較高要求，且使用的時機(jī)十分重要。這些問題均需要今后更多的研究加以解決。

［1］許樟榮，等(譯).糖尿病足國際臨床指南.人民軍醫(yī)出版社，2005:32-33.

［2］裘華德，宋久宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù).人民衛(wèi)生出版社，2008:1-8.

［3］Harold Brem MD，Peter Sheehan MD，Harvey J，et al.Evidence-Based Protocol for Diabetic Foot Ulcers.Plast Reconstr Surg，2006，17:75-77.

［4］Moues CM，Vos MC，Van den Bemd GJ，et al.Bacterial load in.relation to vacuunm-assisted closure wound therapy:a prospective randomized trial.Wound Repair Regen，2004，12:1l-17.