張鳳霞

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科的急危重癥之一，發(fā)病率、致殘率較高，外科手術(shù)是治療高血壓腦出血最重要的治療措施之一，近年來，在顯微鏡下采用微骨窗入路手術(shù)治療高血壓腦出血得到快速發(fā)展，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［1］，我院自2009年6月至2011年6月對28例急性高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期微骨窗入路手術(shù)治療，及時清除血腫、確切止血，術(shù)后強(qiáng)化?？谱o(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男18例，女10例，年齡41～78歲，平均(56±3.2)歲。有明確高血壓史。術(shù)前血壓:收縮壓160～235 mm Hg，平均 183 mm Hg，舒張壓 93～134 mm Hg，平125 mm Hg。術(shù)前神志:昏睡17例，淺昏迷7例，深昏迷4例。發(fā)病至手術(shù)時間均＜6 h。

1.2 方法 采用氣管插管、靜吸全麻，以血腫最厚處或最近平層部為切口中心點(diǎn)，切口長約4～6 cm，顱骨鉆孔后，使用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至約(1.6～2.5 cm)，“十”字形剪開硬膜，穿刺確認(rèn)血腫后，避開血管，電凝切開腦皮層0.5 cm，使用腦壓板沿穿刺方向緩慢插入腦組織直至血腫區(qū)，不斷調(diào)整顯微鏡角度，直視下將血腫完全清除，術(shù)畢縫合硬腦膜，在血腫腔內(nèi)放置14號腦室引流管1條。待引流液變清，頭顱CT檢查示顱內(nèi)積血消失拔管。

2 結(jié)果

本組28例中死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染。存活的24例中，經(jīng)3-6月隨訪，按日常生活能力分級法(ADL)評測:Ⅰ級恢復(fù)良好7例，Ⅱ級輕殘8例，Ⅲ級重殘5例，Ⅳ級臥床神志清3例，Ⅴ級植物生存1例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對疑似高血壓腦出血者開放綠色通道，選用靜脈留置針建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇、呋塞米、地塞米松等藥物控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓［2］，急查頭顱CT、CTA、MRI等檢查，提前預(yù)約相關(guān)醫(yī)技科室，縮短檢查時間，盡量減少搬動。確診后急行術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)區(qū)備皮，密切觀察患者意識及瞳孔、血壓、呼吸等，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 術(shù)后即入住外科ICU，根據(jù)病情采取平臥位或?qū)⒋差^抬高15°～30°，翻身時應(yīng)避免壓迫骨窗側(cè)。嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征、四肢活動、術(shù)區(qū)有無滲血滲液、缺氧癥狀等變化，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓異常，及時作出對癥處理。

3.2.2 血壓控制 術(shù)后控制血壓，保持血壓平穩(wěn)很重要。術(shù)后血壓管理須保證正常腦灌注壓維持在70 mm Hg左右。不能使降壓幅度過大，以免引起腦血流低灌注。亦要控制血壓上升，如血壓驟然上升且降壓藥物無法控制，則是顱內(nèi)出血增加的前驅(qū)表現(xiàn)［3］。對抽搐、躁動不安者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，以防意外損傷及顱內(nèi)出血的加重。保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。

3.2.3 引流管護(hù)理 本組病例放置為殘腔引流管，引流袋低于頭部［4］，防止引流管扭曲、折疊、受壓、脫出以保持引流管通暢。觀察引流液性質(zhì)和量，每日引流量＜500 ml。如發(fā)現(xiàn)引流液突然有大量鮮血引出，患者煩躁不安、昏迷加深及腦疝先兆，提示有再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。拔管前鉗閉觀察24 h，復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。夾管期間和拔管后注意觀察有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢、意識改變等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，以及骨窗有無腫脹、滲液等。

3.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.4.1 術(shù)后再出血 術(shù)后再出血的發(fā)生是引起不良預(yù)后的主要因素，預(yù)防術(shù)后再出血應(yīng)作為圍手術(shù)期的重點(diǎn)。腦出血的根本原因是高血壓，有效控制過高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)，而術(shù)后血壓升高主要為顱內(nèi)壓升高所致，故應(yīng)有效地應(yīng)用脫水劑、降壓藥物來控制血壓，進(jìn)行降顱壓治療［5］。存在顱內(nèi)高壓的情況下，不能盲目降低血壓，首先要保證腦和重要臟器的灌注。具體血壓指標(biāo)參照術(shù)前基礎(chǔ)血壓，應(yīng)用硝普鈉等藥物時要應(yīng)用微量泵泵入，以嚴(yán)格掌握藥物的劑量。

3.2.4.2 肺部感染 昏迷患者常因清理呼吸道低效/無效，而引起呼吸困難，甚至窒息，極易引發(fā)肺部并發(fā)癥。應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸出患者口腔和氣道內(nèi)分泌物。短時間內(nèi)不能清醒者宜做氣管切開。氣管切開者強(qiáng)化氣道管理，吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時采取密閉式吸痰，按時翻身拍背。清醒患者鼓勵咳嗽、咳痰，合理應(yīng)用抗生素。

3.2.4.3 顱內(nèi)感染 由于在持續(xù)引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加了患者的感染機(jī)會。術(shù)后護(hù)理要強(qiáng)化引流管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，及早拔管，合理應(yīng)用抗生素，提高患者抵抗力。做好病情觀察，若發(fā)現(xiàn)引流液渾濁呈毛玻璃狀、有絮狀物伴發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直提示有顱內(nèi)感染的可能。

3.2.4.4 應(yīng)激性潰瘍 術(shù)后患者可因應(yīng)激或應(yīng)用激素引起上消化道出血，術(shù)后常規(guī)留置胃管，嚴(yán)密觀察患者血壓、嘔吐物及大便顏色，合理應(yīng)用止血藥物和保護(hù)胃黏膜藥物，清醒患者及早進(jìn)食流質(zhì)飲食，如有出血癥狀，立即停止進(jìn)食或鼻飼，通知醫(yī)生對癥施治［6］。

3.2.5 健康教育 出院后仍要重視控制血壓，監(jiān)測患者血壓，據(jù)醫(yī)囑合理服藥。一旦突發(fā)昏迷、偏癱、失語等，應(yīng)立即呼叫“120”，及時采取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。避免晃動患者頭部，以免出血量增大。加強(qiáng)后期康復(fù)，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉及語言訓(xùn)練，交待注意事項(xiàng)，定期來院復(fù)查。強(qiáng)調(diào)患者增進(jìn)自理能力，盡早回歸正常生活。

［1］朱永華，林少華.微骨窗入路手術(shù)治療高血壓腦出血.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(7):26 －28.

［2］顧愛武.高血壓腦出血31例的急診合理體會.航空航天醫(yī)藥，2009，20(2):125 －126.

［3］宋偉華，傅西安，孫志敏.高血壓腦出血64例護(hù)理體會.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6):1 －2.

［4］李燕暉.重癥顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(6):36.

［5］張萬宏，付志新，李延翠等.顯微手術(shù)外側(cè)裂入路治療高血壓丘腦出血.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(7):30.

［6］張鳳霞.超早期雙側(cè)腦室外引流治療腦室內(nèi)出血32例圍手術(shù)期的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(20):5001.