楊守方

1 引言

自1964年池田茂人研制成功可曲式光導(dǎo)纖維支氣管鏡(纖支鏡)并于1967年正式應(yīng)用于臨床以來(lái)，纖支鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的應(yīng)用日益廣泛，為探討其在治療肺癌方面的臨床應(yīng)用，我們自1996年2月至2006年8月采用經(jīng)纖支鏡在腫瘤部位直接注射抗腫瘤藥物，治療中央型原發(fā)性支氣管肺癌47例，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

2 資料與方法

2.1 病例選擇 選擇滿足下列各項(xiàng)條件者作為治療對(duì)象:①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為中央型原發(fā)性支氣管肺癌。②根據(jù)2002年美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制訂的TNM分期法，已經(jīng)失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。③患者不接受或不能耐受全身抗腫瘤化學(xué)治療或放射治療。④腫瘤所致的氣管阻塞面積未超過(guò)氣管橫斷面積的1/2;主支氣管阻塞面積未超過(guò)其橫斷面積的3/4。⑤接受治療前4周之內(nèi)未接受過(guò)抗腫瘤藥物治療及放射治療。⑥無(wú)下列纖維支氣管鏡檢查的禁忌證:一般情況差、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者;精神不正常，不能配合檢查者;有慢性心血管疾病，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100 mm Hg、動(dòng)脈瘤等;有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全者;對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;有出、凝血功能障礙者。

2.2 一般資料 共選擇符合治療條件者47例，其中男35例，女12例，平均年齡(54±14)歲。所有患者均經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為中央型原發(fā)性支氣管肺癌，其中鱗狀上皮細(xì)胞癌27例(57%)，腺癌10例(21%)，腺鱗癌3例(6%)，小細(xì)胞未分化癌5例(11%)，大細(xì)胞癌2例(4%)。根據(jù)2002年美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制訂的TNM分期法，Ⅲa期患者10例，Ⅲb期患者28例，Ⅳ期患者9例。胸部X線片提示有局限性肺氣腫者共5例，全肺不張者1例，肺葉不張者9例。

2.3 治療方法 選用足葉乙苷20 mg，順鉑10 mg，用0.9%氯化鈉注射液溶解為5～10 ml。經(jīng)纖支鏡到達(dá)腫瘤部位，觀察腫瘤表面情況，如有分泌物則吸除干凈，如有壞死樣物質(zhì)則用活檢鉗予以鉗除。用日本產(chǎn)NM-3 k型注射針將藥物注射于腫瘤中心及周邊多個(gè)部位，每次注入1 ml～1.5 ml的藥液，注射時(shí)注意勿穿透腫瘤基底部。對(duì)于腫瘤位于氣管、隆突、主支氣管內(nèi)者，注射時(shí)應(yīng)注意觀察腫瘤的腫脹程度，避免導(dǎo)致管腔完全閉塞。每周治療1次，4次為1個(gè)療程，47例患者均給予了1個(gè)療程的治療。

2.4 療效觀察與療效判斷 注射藥物時(shí)密切觀察患者的呼吸、脈搏及血壓情況;治療過(guò)程中注意觀察患者的消化道反應(yīng)、聽力變化及脫發(fā)等情況;治療前、后常規(guī)行聽力檢查，查血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、胰腺B超、胸部X線片。療程結(jié)束后1周復(fù)查纖維支氣管鏡。療效判斷依照2000年JNCI公布的 RESIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［1］:①完全緩解(complete response，CR):癌灶完全消失并保持最少4周。②部分緩解(partial response，PR):癌灶最大直徑之和減少30%并保持4周以上。③疾病進(jìn)展(progressive disease，PD):腫瘤最大直徑之和增加20%或出現(xiàn)新病灶。④病灶穩(wěn)定(stable disease，SD):所有其他病灶歸為SD。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效 47例患者治療后，完全緩解20例(43%)，部分緩解19例(40%)，總有效率83%。10例有肺不張的患者治療結(jié)束后復(fù)查胸部X線片示有9例(90%)肺不張消失，5例有局限性肺氣腫者復(fù)查胸部X線片示其局限性肺氣腫均完全消失(100%)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療后血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、聽力測(cè)定均無(wú)明顯改變，與治療前相比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

3.3 不良反應(yīng) 所有病例注藥后均未見聽力損害、消化道反應(yīng)、脫發(fā)。有8例(17%)注藥后當(dāng)日咳嗽加重，無(wú)呼吸困難加重，予右美沙芬片30 mg/次，3次/d，口服，于次日緩解。6例(13%)注藥后曾出現(xiàn)痰中帶血略微增多，次日自行緩解。1例(2%)注藥時(shí)呼吸困難加重，經(jīng)吸氧、給予甲基強(qiáng)的松龍注射液80 mg加入20%甘露醇注射液125 m l內(nèi)靜脈滴注、氨茶堿注射液0.25加0.9%氯化鈉注射液100 ml內(nèi)靜脈滴注后完全緩解。

4 討論

世界衛(wèi)生組織2003年公布的資料顯示，肺癌無(wú)論是發(fā)病率(120萬(wàn)/年)還是病死率(110萬(wàn)/年)，均居全球癌癥首位。由于早期診斷不足，70% ～80%的肺癌患者在確診時(shí)為Ⅲb～Ⅳ期，已經(jīng)超出了根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)［2］。目前臨床上的主要治療手段是全身抗腫瘤化學(xué)治療(全身化療)和放射治療，全身化療的骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害、消化道反應(yīng)等毒副作用發(fā)生率高，放射治療可損傷肺實(shí)質(zhì)和胸部其他器官，如脊髓、心臟和食管［3］。

治療肺癌的常用藥物順鉑還可出現(xiàn)胰腺毒性而致血糖升高，聽力損害。本組病例所有患者均未出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損害、腎功能損害、消化道反應(yīng)、聽力下降、血糖升高等，總有效率達(dá)83%，顯示經(jīng)纖支鏡給藥治療中央型原發(fā)性支氣管肺癌的毒副作用小，療效好，其機(jī)制可能是因總用藥量少，且用藥后藥物主要集中于腫瘤部位，進(jìn)入血液到達(dá)其他部位的量少，另一方面部分藥物可以進(jìn)入肺門及縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，抑制腫瘤的進(jìn)一步擴(kuò)散［4］所致。

本組病例中雖有少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、呼吸困難等表現(xiàn)，但這些癥狀持續(xù)時(shí)間短且輕，經(jīng)對(duì)癥治療后均能緩解，筆者認(rèn)為這些不良反應(yīng)的發(fā)生與個(gè)人的纖支鏡操作水平有關(guān)。治療時(shí)在纖支鏡下觀察前次注藥后的效果，初次治療后已可見腫瘤表面局部色澤變灰暗，供血減少，第二次及第三次治療后纖支鏡下多表現(xiàn)為瘤體縮小，腫瘤局部開始出現(xiàn)黑色或蒼白色壞死組織，此時(shí)可用活檢鉗盡量鉗除壞死組織，以利于向瘤體注射藥物。在向瘤體注射藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的整體機(jī)能狀況、腫瘤部位、管腔狹窄程度等，靈活掌握注藥總量和速度，以免造成窒息或嚴(yán)重的呼吸困難。本組病例中有1例于注藥時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重，我們分析認(rèn)為與該腫瘤位于右主支氣管、注藥速度掌握不當(dāng)有關(guān)。

本組病例總有效率為83%，效果滿意。提示經(jīng)纖支鏡局部注射抗腫瘤藥物可作為治療中央型原發(fā)性支氣管肺癌的姑息性局部化療手段。

［1］ Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI，2000，92:205-216．

［2］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:1803-1804．

［3］ 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:132-133．

［4］ 顧紅艷，戴建忠，施軍衛(wèi)，等．經(jīng)纖維支氣管鏡局部化療對(duì)中央型肺癌的療效分析．醫(yī)學(xué)信息，2010，23(10):13．