王景超

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，病理解剖復(fù)雜，治療不當(dāng)易出現(xiàn)疼痛、跛行甚至殘疾，致殘率20% ～30%。2007年6月至2010年9月我們采用可塑性跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折46例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男35例，女11例，年齡16～67歲，平均31.5歲，墜落傷27例，交通傷18例，擠壓傷1例，均為單側(cè)跟骨骨折，其中左側(cè)22例，右側(cè)24例。常規(guī)攝跟骨正側(cè)位、軸位X線片，冠狀位及軸位CT掃描，46例均為涉及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Sanders分型Ⅱ型25例、Ⅲ型19例、Ⅳ型2例，其中開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折44例;合并股骨骨折2例，腰椎壓縮性骨折3例，骨盆骨折6例，橈骨遠(yuǎn)端骨折4例。2例開(kāi)放性骨折急診手術(shù)治療，44例閉合性骨折先行手法復(fù)位、石膏托外固定并抬高患肢，待局部軟組織腫脹消退后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后7～10 d。

1.2 治療方法 “L”形跟骨外側(cè)切口，皮膚全層切開(kāi)后緊貼跟骨外側(cè)骨膜下剝離全層皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，辨認(rèn)距骨后關(guān)節(jié)面，無(wú)張力牽開(kāi)皮瓣，3枚克氏針打入外踝、距骨頸、骰骨固定皮瓣，顯露跟骨外側(cè)面、距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，克氏針復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)面，再行前跟骨復(fù)位，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面、Bohler角、Gisaane角及跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度，骨缺損處給予松質(zhì)骨塊填塞或自體髂骨移植。復(fù)位滿(mǎn)意后應(yīng)用可塑性鈦鋼板固定，固定時(shí)鈦板貼緊跟骨，將后關(guān)節(jié)面固定于載距突或內(nèi)側(cè)壁較完整之骨塊，鈦板長(zhǎng)度酌情裁剪，盡量不跨切口以防切口不愈合及鋼板外露，留置負(fù)壓引流管，皮膚褥式縫合，避免損傷切口上方腓腸皮神經(jīng)，傷處加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，抗生素應(yīng)用預(yù)防感染，引流＜30 ml/d時(shí)拔除引流管;術(shù)后24 h被動(dòng)活動(dòng)足趾，48 h趾踝主、被動(dòng)屈伸，8～10周部分負(fù)重，12周完全負(fù)重。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Maryland足部功能評(píng)分方法，疼痛占45分，功能占55分，優(yōu):90分～100分;良:75分～89分;可:50分～74分;差:＜50分。

2 結(jié)果

46例均骨性愈合，41例切口Ⅰ期愈合。5例表皮邊緣部分壞死，經(jīng)換藥等治療延期愈合;l例出現(xiàn)足背外側(cè)區(qū)麻木，與腓腸皮神經(jīng)牽拉傷有關(guān)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);無(wú)骨折塊壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。出院隨訪8～24個(gè)月，Maryland足部功能評(píng)分優(yōu)27例，良14例，可3例，差2例，優(yōu)良率89.1%，其中差者2例均為Ⅳ型骨折。

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折創(chuàng)傷復(fù)雜、嚴(yán)重，多數(shù)患者后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮、碎裂、骨塊移位，治療困難，治療不當(dāng)常遺留扁平足、足跟高度丟失、變寬、腓骨肌腱炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，致殘率較高。手術(shù)治療要求復(fù)位準(zhǔn)確，固定可靠，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面及跟骨前、中、后三個(gè)關(guān)節(jié)面正常解剖關(guān)系;恢復(fù)Gissane角、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和后足的負(fù)重軸線，減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥，并能早期功能鍛煉和負(fù)重。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)適應(yīng)證為:①關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階≥l mm。②跟骨長(zhǎng)度短縮明顯。③跟骨寬度增加≥1 cm，高度降低＞1.5 mm。④Bohler角≤150°。⑤Gissane角≤90°或≥130°。⑥跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥l mm。⑦伴跟骨周?chē)P(guān)節(jié)脫位或半脫位。⑧跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長(zhǎng)短肌腱活動(dòng)。⑨軸位 X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°，外翻≥10°［1］。目前尚無(wú)理想的術(shù)式適于所有的跟骨骨折，臨床應(yīng)根據(jù)傷情選擇合適手術(shù)方式。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可充分顯露跟骨、便于復(fù)位，骨折塊固定復(fù)位可靠，恢復(fù)Bohlers角和正常足弓，關(guān)節(jié)面平整，矯正跟骨體寬度，避免因跟骨寬度增加產(chǎn)生的畸形未得到矯正而導(dǎo)致病殘［2］，并可早期功能鍛煉。臨床可采用皺紋試驗(yàn)判斷腫脹消退情況，手術(shù)時(shí)機(jī)以傷后7～10 d為宜，不應(yīng)超過(guò)2周，以免骨折復(fù)位困難［3，4］。選擇跟骨外側(cè)入路，經(jīng)穿針撬撥復(fù)位重建跟骨高度和寬度，恢復(fù)其正常力線。骨折復(fù)位滿(mǎn)意后在空隙處以松質(zhì)骨填塞以保持位置、便于固定，必要時(shí)取自體骨移植。

可塑跟骨鈦鋼板承接能力高，可塑性好，固定可靠，有良好的穩(wěn)定性好，可依術(shù)中需要裁剪塑形，鋼板貼緊跟骨外側(cè)壁，與內(nèi)側(cè)的載距突連成一體，術(shù)后不需石膏外固定，可早期功能鍛煉，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率降低，且鋼板厚度僅1.2 mm，組織相容性好，感染率低，縫合后張力小，不影響切口愈合，不需二次手術(shù)取出，適于Ⅱ型、Ⅲ型跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定。Ⅳ型骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)軟骨損傷，無(wú)法理想復(fù)位，術(shù)后易出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)炎。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后存在切口邊緣壞死、感染、后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，銳性解剖全層皮瓣并避免過(guò)度牽拉，術(shù)后保持切口局部干燥，可減少并發(fā)癥發(fā)生。本組Maryland足部功能評(píng)分優(yōu)良率89.1%，2例評(píng)分差者均為Ⅳ型骨折。

可塑性跟骨鈦板內(nèi)固定能有效支撐、恢復(fù)塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，維持足弓的承載能力，并可早期功能鍛煉，療效較好，臨床應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估骨折類(lèi)型，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及方式，進(jìn)一步提高手術(shù)滿(mǎn)意率。

［1］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇.中華骨科雜志，2006，26(2):134-136.

［2］姜洪洋，張義波，李東海，等.跟骨骨折63例治療體會(huì).中醫(yī)正骨，2008，20(8):45-46.

［3］王江波，毛邵清.內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)技巧.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(18):2298-2302.

［4］朱仕文，楊明輝，武勇.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷與治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，5(8):471-474.