郭艷

隨著生活水平的日益提高，直腸癌的發(fā)病率逐年上升。同時對低位直腸癌的外科治療方法亦不斷改進，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)經(jīng)多年實踐研究能有效降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率，同時大大提高低位直腸癌患者的保肛率和生存質(zhì)量。但吻合口瘺是全直腸系膜切除術(shù)后的主要且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，使用雙吻合器技術(shù)行低位保肛手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率2.5% ～6.6%，而手法吻合口瘺的發(fā)生率為5% ～10%［1］。本文分析總結(jié)了我院2005年1月至2011年10月中共行低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)122例，其中發(fā)生吻合口瘺的11例(9.02%)，其中7例吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后3～7 d，4例發(fā)生于術(shù)后7 d后，現(xiàn)總結(jié)其護理體會如下。

1 臨床資料

自2005年1月至2011年10月，共有122例低位直腸癌患者行了全直腸系膜切除保肛術(shù)。其中男55例，女67例，年齡27～83歲，腫瘤直徑為2.5～6.5 cm，腫瘤距肛緣為4.0～7.0 cm。其中發(fā)生吻合口瘺11例，其中男6例，女5例，確診以引流管內(nèi)出現(xiàn)糞汁樣液體或經(jīng)引流管造影證實瘺口存在為依據(jù)，其中潰瘍型7例，浸潤型2例，隆起型2例，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實為腺癌。

2 護理體會

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化 低位直腸癌全直腸系膜切除保肛術(shù)后吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為間歇性/持續(xù)性發(fā)熱、麻痹性腸梗阻、引流管中有糞質(zhì)樣液體。術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生在7 d左右［2］。①生命體征觀察:早期的臨床表現(xiàn)主要有體溫升高，因此需監(jiān)測體溫1次/4 h，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常變化，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏。②腸道功能情況觀察:吻合口漏多發(fā)生于術(shù)后腸道功能恢復(fù)不佳患者，術(shù)后觀察腸鳴音及患者肛門排便排氣情況，有無腹脹腹痛、有無惡心嘔吐，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)缺乏，并及時糾正，減少吻合口瘺的發(fā)生。③引流管的觀察:腹腔引流液能較早反映病情變化，應(yīng)密切觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及早處理。

2.2 加強基礎(chǔ)護理 直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者全身自主活動能力差，營養(yǎng)狀況差，因此更需加強基礎(chǔ)護理。①做好基礎(chǔ)護理，給予半臥位，定時翻身，拍背，指導(dǎo)患者作深呼吸運動，防止肺部感染，也有利于腹腔引流管的引流。② 口腔護理，定時刷牙，防止口腔黏膜破損及感染。③皮膚護理，患者術(shù)后機體的營養(yǎng)狀況有不同程度的下降。要定時給予按摩，保持皮膚清潔干燥，床褥平整，防止壓瘡的發(fā)生。④觀察切口有無滲液滲血。如切口敷料潮濕，應(yīng)及時通知醫(yī)生換藥。

2.3 做好心理護理 由于直腸癌患者手術(shù)時間長、創(chuàng)傷重，加上各種引流管帶來的不適，患者和家屬對手術(shù)知識缺乏，患者承受著較大的心理壓力，普遍存在疑慮緊張等不良心理狀態(tài)。病情發(fā)生變化，尤其是發(fā)生吻合口瘺時，患者及家屬的情緒波動更大，故護士在提供舒適環(huán)境條件中，與患者接觸時鼓勵患者傾訴、表達自己的感受，詳細、耐心解答有關(guān)疾病的知識，增強護患之間的溝通和信任，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者處于接受治療所需要的最佳心理狀態(tài)，這對患者的康復(fù)起到積極的促進作用。

2.4 引流管的觀察與護理 有效的引流是治療吻合口瘺的關(guān)鍵所在。①胃腸減壓管保持胃腸減壓通暢，防止胃液繼續(xù)流入腹腔，從而減少胃液對組織的腐蝕和刺激，防止腹腔感染加重，同時吸出胃內(nèi)容物，減輕腹脹。一般于腸蠕動恢復(fù)后即可拔出。禁食期間應(yīng)做好口腔護理，2次/d。②腹腔引流管充分的腹腔引流是控制腹腔感染，促進瘺口愈合的重要處理措施。注意不使管道高于腹部引流口，以防引流液逆流，引起逆行感染。腹腔引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、打折、脫落。保持引流管的有效吸引，準(zhǔn)確記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量。每天傾倒引流液，更換引流袋及遵醫(yī)囑沖洗引流管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，防止逆行感染。③保留尿管 留置尿管期間，保持尿管引流通暢，定時夾閉尿管，每日行尿道口護理2次。

2.5 中心靜脈置管及全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的護理 直腸癌患者為惡性腫瘤患者，術(shù)后大多數(shù)有血紅蛋白降低，且白細胞升高，營養(yǎng)不良，是引起吻合口瘺的重要原因。因此要重視糾正患者的貧血，對營養(yǎng)不良者，應(yīng)行腸外營養(yǎng)支持，中心靜脈置管給予靜脈高營養(yǎng)(TPN)來增加營養(yǎng)。改善營養(yǎng)狀況，加強支持治療，補充各項電解質(zhì)，維生素及微量元素、蛋白質(zhì)、脂肪乳劑、碳水化合物，提供足夠的熱能，氨基酸和各種必須的營養(yǎng)物質(zhì)，促進康復(fù)。同時合理使用抗生素，為吻合口瘺愈合提供良好的基礎(chǔ)條件。營養(yǎng)液的配制最好在配制室進行，輸注時嚴(yán)格無菌操作，注意輸液速度，定時監(jiān)測生化指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。中心靜脈置管期間注意觀察穿刺處有無滲血，導(dǎo)管有無回血、滑脫，敷貼是否脫落等等，如出現(xiàn)相關(guān)問題應(yīng)及時給予處理。如無特殊，常規(guī)第一個24 h更換敷料，以后每周更換敷料2次。

2.6 飲食活動指導(dǎo) 術(shù)后7 d內(nèi)避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力。術(shù)后7～10 d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加。飲食方面病情好轉(zhuǎn)后，改禁食為流質(zhì)。嚴(yán)格掌握少量多餐，選用產(chǎn)氣少、刺激小、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物。飯后適量活動，但要避免過度勞累。體力恢復(fù)后逐漸增加活動，促進康復(fù)。

2.7 出院指導(dǎo) ①活動:患者可做日?；顒?，術(shù)后1～3個月內(nèi)禁止參加重體力勞動，負(fù)重應(yīng)小于10 kg，避免增加腹壓的動作［3］，如用力咳嗽，打噴嚏或用力大便等。②飲食:少量多餐，進營養(yǎng)豐富易消化食物，忌暴飲暴食及刺激性食物，戒煙酒。③肛門括約肌鍛煉:先收縮后放松括約肌，每天做50次左右。④排便:養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力大便，同時保持肛門清潔衛(wèi)生。⑤定期來院復(fù)查，化療，放療或免疫治療等。

3 小結(jié)

低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺一旦確診主要采用保守治療，即全身抗感染治療，禁食同時中心靜脈置管及全胃腸外營養(yǎng)給予充足的熱能及營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)蛪簺_洗引流管，本組中有9例經(jīng)保守治療痊愈，在經(jīng)過2周至12周的治療后，經(jīng)泛影葡胺灌腸造影確認(rèn)瘺口均已自行關(guān)閉。在治療的過程中，護理工作起著至關(guān)重要的作用?？傊?，嚴(yán)密的病情觀察、精心、全面、細致有針對性的護理，可以促進傷口早日愈合，提高患者的生活質(zhì)量，促進患者的康復(fù)。

［1］張洪偉，王京華，王為忠，等.低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(12):1139-1141.

［2］張春成.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的防治及護理.護理研究，2004，18(2):317.

［3］章守峰.直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺9例的原因及治療.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(12):1139-1141.