黃明 孫鋒(通訊作者) 李文 寸冬云

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科 昆明 650101)

壺腹周圍癌患者大約40%～60%在確診時(shí)由于高齡、臟器功能不全、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部惡性組織廣泛侵犯等原因已失去根治手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。采用姑息性外科引流術(shù),可以達(dá)到緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長生命的目的。但因?yàn)楣孟⑿酝饪剖中g(shù)仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,近幾年隨著經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD),留置膽管支架等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。姑息性手術(shù)有逐漸被微創(chuàng)治療取代的趨勢。但實(shí)際上不是每一個(gè)病人都適合微創(chuàng)治療,而且很大一部分病人術(shù)中探查后才可能明確是否已失去根治性手術(shù)時(shí)機(jī),再加支架的堵塞和移位造成支架失功能,微創(chuàng)引流的減黃效果不佳,外引流導(dǎo)致消化功能受較大影響,醫(yī)院無微創(chuàng)治療條件等原因。姑息性外科引流術(shù)仍然是必不可少的。我們回顧性分析我院2006年6月至2010年8月期間接受姑息性外科手術(shù)治療的78例晚期壺腹周圍癌患者的臨床資料,就姑息性外科引流手術(shù)做一個(gè)探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組78例中男51例,女27例;年齡33～85歲,平均56.3歲。其中胰頭癌48例,膽管癌30例。所有患者通過血清學(xué)、影像學(xué)或病理學(xué)檢查明確診斷并通過手術(shù)探查證實(shí),因局部浸潤、肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、腹膜后廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合等無法行根治性切除。78例患者中,術(shù)前有10例行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD),2例行介入留置膽管支架,因支架發(fā)生堵塞造成梗阻性黃疸無法解決而接受姑息性手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

78例患者中,T型管膽管引流術(shù)3例,膽囊空腸吻合術(shù)1例,膽總管十二指腸吻合術(shù)2例,RouxenY膽管空腸吻合術(shù)44例;胃空腸吻合術(shù)3例;RouxenY膽管空腸吻合術(shù)+胃空腸吻合術(shù)20例,T型管膽腸搭橋內(nèi)引流術(shù)+胃空腸吻合術(shù)5例。

2 結(jié)果

全組病例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡1例(0.1%),為術(shù)前介入留置膽管支架,支架發(fā)生堵塞患者,單獨(dú)行胃空腸吻合術(shù),術(shù)后加行PTCD外引流,術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重膽道感染造成肝、腎功能衰竭而死亡。其余77例患者存活5～24個(gè)月,平均10.3個(gè)月。術(shù)后總膽紅素減退滿意66例,其中T型管膽管引流者3例RouxenY膽管空腸吻合術(shù)58例,T型管膽腸搭橋內(nèi)引流5例。有效9例,其中RouxenY膽管空腸吻合術(shù)6例,膽囊空腸吻合術(shù)1例,膽總管十二指腸吻合2例。無效3例,為僅行胃空腸吻合術(shù),術(shù)后加做PTCD外引流者。術(shù)后不同時(shí)限出現(xiàn)并發(fā)癥的情況如下:(1)黃疸復(fù)發(fā)或加重24例,其中膽囊空腸吻合和膽總管十二指腸吻合3例術(shù)后較早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重,而RouxenY膽管空腸吻合術(shù)有18例術(shù)后6～18個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā),均已為生存終末期;胃空腸吻合術(shù)3例。處理方法為PTCD外引流,或僅給予保守治療。(2)消化道梗阻21例,50例僅行膽管引流的患者中,21例術(shù)后1～12個(gè)月出現(xiàn)十二指腸梗阻,其中6例再次手術(shù)行胃空腸吻合術(shù),3例接受空腸造瘺手術(shù),12例給予保守治療。(3)其他并發(fā)癥,包括術(shù)后胃排空障礙11例,膽汁漏4例,切口感染14例,肺部感染6例,應(yīng)激性潰瘍出血2例,吻合口出血1例。均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。值得關(guān)注的是行T型管膽腸搭橋內(nèi)引流術(shù)+胃空腸吻合術(shù)的5例,術(shù)后生存期3～18個(gè)月,期間均未出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)加重及消化道梗阻情況,也未發(fā)生T型管脫落等并發(fā)癥。

3 討論

對于晚期壺腹周圍癌,目前臨床常用的方法包括:經(jīng)內(nèi)鏡留置膽管及十二指腸支架,經(jīng)B超引導(dǎo)PTCD留置膽管支架或PTCD外引流,以及姑息性外科手術(shù)等方法。本組78例均采用姑息性手術(shù)治療,術(shù)后中位生存期10.3個(gè)月。在早期完成的膽囊空腸吻合和膽總管十二指腸吻合及僅行胃空腸吻合術(shù)病例較早出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)和加重情況。T型管膽管引流者3例減黃效果滿意,但因?yàn)槟懼庖?術(shù)后消化功能受影響較大。RouxenY膽管空腸吻合術(shù)和T型管膽腸搭橋內(nèi)引流術(shù)病例,減黃效果均滿意。其中18例出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)和加重情況,但均為患者生存期末才出現(xiàn)。未同時(shí)行胃空腸吻合術(shù)病例生存期部分出現(xiàn)消化道梗阻情況,其中最早的術(shù)后1個(gè)月就出現(xiàn)梗阻。而同時(shí)施行胃空腸吻合病例生存期內(nèi)均未出現(xiàn)消化道梗阻情況?？偨Y(jié)本組病例,我們認(rèn)為對于無法根治的壺腹周圍癌患者姑息性手術(shù)仍然是一種安全、有效的治療方法。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病人全身情況,術(shù)中探查情況等決定。我們認(rèn)為只要能顯露膽管的病例,均應(yīng)行RouxenY膽管空腸吻合術(shù),吻合實(shí)在困難或病人情況極差,如高齡,重度營養(yǎng)不良,甚至呈惡液質(zhì),考慮膽腸吻合術(shù)后極可能出現(xiàn)膽胰瘺,不能耐受長時(shí)間手術(shù)等,可行T型管膽腸搭橋內(nèi)引流術(shù),該術(shù)式有報(bào)導(dǎo)[1],本組施行5例,同時(shí)加行胃空腸吻合術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,至生存期末均未出現(xiàn)膽道和消化道梗阻情況,值得推廣。至于膽總管十二指腸吻合術(shù)和膽囊空腸吻合術(shù)因有發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn),術(shù)后可能較早出現(xiàn)吻合口再梗阻,膽管炎發(fā)生率高等問題,除估計(jì)壽命不長,身體較弱的病員偶爾可考慮外,目前已很少采用。因?yàn)閴馗怪車┗颊呔嬖跐撛诘氖改c梗阻可能性,有學(xué)者認(rèn)為單純行膽腸吻合例中有13%～34%[2]在生存期將發(fā)生十二指腸梗阻,指出預(yù)期壽命超過1～2個(gè)月者都應(yīng)行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。付金強(qiáng)等[3]對1989年至2006年18項(xiàng)研究的Meta分析表明,膽腸+胃腸吻合與單獨(dú)膽腸吻合比較,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但前者術(shù)后生存期顯著延長,十二指腸梗阻發(fā)生率顯著降低。本組病例同時(shí)行胃空腸吻合術(shù)者生存期均未出現(xiàn)十二指腸梗阻情況,與上述觀點(diǎn)相吻合。因此我們認(rèn)為應(yīng)常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性胃空腸吻合。這樣可避免部分病人在術(shù)后有限的生存期中再經(jīng)受一次手術(shù)的痛苦。隨著外科技術(shù)、損傷控制等外科理念的進(jìn)步,姑息性手術(shù)可以在降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的前提下,達(dá)到改善患者癥狀,延長生存期,并為患者術(shù)后接受綜合治療創(chuàng)造條件的目的。

[1] 田虎,張清泉,胡宗澤,等.“橋式”內(nèi)引流術(shù)在肝門膽管癌外科治療中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2001,9(2):93～94.

[2] 辛波,張林波,姜喜遠(yuǎn),等.惡性梗阻性黃疸介入治療與手術(shù)引流比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(3):233～236.

[3] 付金強(qiáng),雷正明.預(yù)防性胃腸轉(zhuǎn)流在晚期壺腹周圍癌外科治療中的價(jià)值[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2007,1(2):6774.