王金標(biāo) 曾思云 馬智勇

(1.佛山市三水區(qū)白坭華立醫(yī)院 廣東佛山 528131; 2.梅州市第三人民醫(yī)院 廣東梅州 514089;3.佛山市三水區(qū)白坭華立醫(yī)院 廣東佛山 528131)

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是在應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)輔助下對(duì)上消化道無蒂淺表性惡性病變進(jìn)行切除,具有切除率高、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已成為治療胃食管癌前病變的有效方法之一[1]。我院在臨床工作中開展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),效果良好,現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月至2011年2月我院收治的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者35例,年齡40～72歲,平均年齡(56.38±10.58)歲;其中男22例,女13例;病變部位分布于食管15例(19處),賁門3例(3處),胃底7例(9處),胃體10(11處)。全部患者均有吞咽時(shí)異物感、內(nèi)鏡檢查胃食管黏膜可見局限性充血、糜爛、斑塊增生等可疑病灶,深度均不超過1mm。同時(shí)排除病變廣泛、食管靜脈曲張、合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙、出凝血障礙或有出血傾向、內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥等患者。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均給予咪唑安定進(jìn)行麻醉,待患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)時(shí)即可進(jìn)鏡。手術(shù)操作過程中持續(xù)給氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。采用1.2%碘溶液噴灑黏膜進(jìn)行染色,病變區(qū)域黏膜呈淡染色區(qū)或不著色區(qū),確認(rèn)病灶后于其邊緣黏膜不同部位取活體組織2～4塊進(jìn)行病理檢查[2]。距離病灶上緣2～3mm處基底部注射副腎素-生理鹽水5mL左右,分離黏膜層和肌層,病灶和周圍黏膜形成球形隆起。在內(nèi)鏡前端安裝透明帽,以防水膠布妥善固定。將半月形圈套器插入,在透明帽內(nèi)釋放成圓圈狀,以電凝圈套器切除病灶。切除的黏膜標(biāo)本放入甲醛固定液中送病理檢查。再次插入內(nèi)鏡,觀察創(chuàng)口是否出血,并再次進(jìn)行碘染色,觀察是否殘留病灶。術(shù)后禁食2d,經(jīng)靜脈給予抗生素3d以預(yù)防感染。術(shù)后第3天可給予流質(zhì)飲食,并逐步過渡到半流質(zhì)飲食。術(shù)后4周復(fù)查內(nèi)鏡,觀察局部創(chuàng)口愈合情況[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

35例患者共切除病變42處,其中首次完全切除40處,占95.24%(40/42)。術(shù)后經(jīng)病理檢查診斷為輕度異型增生7處,中度異型增生16處,重度異型增生19處。手術(shù)前后病理結(jié)果相符者37處,占88.10%(37/42)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率

術(shù)后發(fā)生出血10例,占28.57%(10/35),經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈或好轉(zhuǎn),未發(fā)生一例食管狹窄、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪半年,1例患者發(fā)現(xiàn)食管新發(fā)病灶1處,復(fù)發(fā)率為2.86%(1/35),經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈。

3 討論

近年來,隨著微創(chuàng)外科和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,胃食管癌前病變的早期診斷和治療技術(shù)也得到迅速發(fā)展。內(nèi)鏡下黏膜切除技術(shù)于上個(gè)世紀(jì)80年代末興起于日本,于90年代初傳入我國(guó)并得到逐步發(fā)展。作為一種治療消化道癌癥早期和癌前病變的微創(chuàng)治療手段,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可達(dá)到與外科手術(shù)相似的治療效果,為癌前病變的治療開辟了新的途徑[4]。

從病理學(xué)變化的角度分析,胃食管癌發(fā)生和發(fā)展的變化包括正常黏膜、炎癥反應(yīng)、單純?cè)錾?、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)性癌等一系列變化過程。胃食管癌早期病變或癌前病變?cè)趦?nèi)鏡下常無異常表現(xiàn)或表現(xiàn)輕微,采用常規(guī)的內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率較低。內(nèi)鏡下以碘溶液進(jìn)行黏膜染色可提高內(nèi)鏡檢查敏感性,區(qū)分正常組織和病變組織,但不能精確區(qū)分惡性程度,對(duì)于早期癌和癌前病變往往不能清晰判斷[5]。

胃食管壁分為3層,包括黏膜層、黏膜下層和固有肌層。黏膜層包括上皮層、固有層和黏膜肌層。固有肌層分為內(nèi)環(huán)肌和外縱肌。黏膜下層主要為疏松結(jié)締組織,內(nèi)有豐富的血管、淋巴管,可經(jīng)此層將黏膜層從固有肌層分開。此即內(nèi)鏡下黏膜切除的解剖學(xué)依據(jù)。癌前病變、原位癌和黏膜內(nèi)癌病變?cè)缙?病灶均在黏膜肌層以上,行黏膜切除治療較為適宜。當(dāng)發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)后,癌細(xì)胞侵犯黏膜下層,是黏膜切除術(shù)的禁忌證[6]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后可能發(fā)生食管狹窄、穿孔、出血等并發(fā)癥。當(dāng)切除的黏膜量超過周徑一半以上,或操作中造成大面積黏膜撕脫后,瘢痕組織在愈合過程中收縮導(dǎo)致食管狹窄,可通過早期擴(kuò)張2～3次可痊愈。創(chuàng)面發(fā)生出血后,可先用冷水沖洗創(chuàng)面,顯露出血點(diǎn),然后向出血點(diǎn)周圍注射副腎素鹽水或直接電凝止血。食管穿孔多由于過度操作或失誤造成,一旦發(fā)生立即禁食,并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。置胃管于食管穿孔上方持續(xù)吸引,同時(shí)大劑量應(yīng)用抗生素,減少感染機(jī)率。如保守治療無效,應(yīng)立即行外科食管切除治療。

本研究結(jié)果表明:內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是治療胃食管癌前病變的有效方法之一,對(duì)術(shù)前活體組織病理檢查為異型增生的病變均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。

[1] 張艷,王秀敏,王寶恩,等.胃鏡下粘膜切除術(shù)診治高發(fā)區(qū)食管早期癌和癌前病變[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(7):838～840.

[2] 魏子白,王麗冰,王金龍,等.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療食管癌前病變的動(dòng)態(tài)病理學(xué)觀察[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,21(2):98～100.

[3] 曹付亮,孫思予,呂慶杰,等.超聲內(nèi)鏡輔助下內(nèi)鏡下黏膜切除對(duì)食管黏膜層上皮下病變的診療價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,15(8):785～788.

[4] Peitz U,Malfertheiner P.Barett carcinoma diagnosis,screening,surveillance,endosec opic treatment,prevention[J].Gastroenter ol,2007,45(12):1264～1272.

[5] 湯金海,高泉根,陳易,等.胃黏膜切除術(shù)與黏膜剝離術(shù)治療早期消化道癌和癌前病變的比較分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2011,16(5):316～319.

[6] 辛培,施宏,王永光,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道早期癌及癌前病變中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(16):4813～1846.