張永哲

(內蒙古通遼市醫(yī)院神經外科 內蒙古通遼 028000)

顱腦損傷后水、鈉平衡紊亂為常見的并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)通常見于3種形式:(1)尿崩癥；(2)抗利尿激素分泌異常綜合癥；(3)腦性鹽耗綜合征。治療不當可產生嚴重后果。本次研究對26例顱腦損傷并發(fā)水、鈉平衡紊亂患者的臨床資料進行分析并復習文獻,旨在提高顱腦損傷后并發(fā)水、電解質紊亂的診斷和治療水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月至2011年12月間重慶市豐都縣人民醫(yī)院收治顱腦損傷后并發(fā)水、鈉平衡紊亂患者26例,其中男性20例、女性6例,年齡30～70歲。其中手術10例。入院后行頭顱CT檢查為:腦挫裂傷14例、硬膜下血腫6例、硬膜外血腫3例、腦內血腫8例。格拉斯哥評分[1]結果:3～8分12例、9～12分14例,所選病例均滿足以下條件:(1)均在水、鈉攝入或補給正常情況下出現(xiàn)水、鈉平衡紊亂。(2)患者肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能均正常、血糖正常。

1.2 方法

患者入院后,均進行血鈉、尿鈉、血漿滲透壓、尿滲透壓、血常規(guī)等檢查,并進行中心靜脈壓、尿量的監(jiān)測。根據(jù)不同的檢查結果,將患者分為3組。第一組患者血鈉、血漿滲透壓正?；蛟龈?、血常規(guī)紅細胞壓積增高,但尿量明顯增多,尿鈉、尿滲透壓、中心靜脈壓下降,患者有明顯的脫水癥狀。第2組患者血鈉、血漿滲透壓降低,尿鈉、尿滲透壓增高,血常規(guī)紅細胞壓積減少,中心靜脈壓正常,尿量減少。第3組血鈉、血漿滲透壓降低,尿鈉、尿滲透壓增高,中心靜脈壓降低,血常規(guī)紅細胞壓積增高,尿量正常。肌肉注射,開始注射劑量為0.1～0.2mL,作用可維持3～7d,須待多飲多尿癥狀再出現(xiàn)時再給第一組有6例,考慮尿崩癥(DI),根據(jù)不同的病例分別采取如下治療:(1)噻嗪類利尿劑:一般用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),每日3～4mg/kg分3次服用,同時補鉀,以便預防低血鉀。(2)鞣酸加壓素:即長效尿崩停,為混懸液,用前需稍加溫并搖勻,再進行深部用藥,可根據(jù)療效調整劑量,用藥期間應注意患兒的飲水量,以免發(fā)生水中毒。(3)口服片劑(彌凝)100μg/次,每日2次,偶有引起頭痛或腹部不適者。注意超過需要劑量時,可發(fā)生稀釋性低鈉血癥。(4)加壓素水劑:作用僅能維持3～6h,每日須多次注射,長期應用不便。皮下注射,每次5～10U。

第2組有20例,考慮抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH),嚴格限制水的攝入,水量控制在800～1000mL/d,對血鈉＜120mmol/L的重癥病例,每日液體量控制在500mL左右[2],已有嚴重水中毒癥狀時,可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿劑排水多于排尿),并滴注高滲鹽水,可靜脈輸注3%氯化鈉溶液,滴速為每小時1～2mL/kg,使血清鈉逐步上升,癥狀改善?？刂蒲c升高速度不超過1～2mmol/(L·h),血鈉恢復至125mmol/L左右,患者病情改善,即停止高滲鹽水滴注(注意防止肺水腫和維持電解質平衡,不可應用5%葡萄糖溶液滴注)。20%甘露醇250mL,每4～6小時1次,利于水份排出,可酌情應用。

1.3 療效評價

血鈉糾正至135～155mmol/L,中心靜脈壓糾正至5～10mmH2O為正常。

2 結果

經過處理后,所有病例血鈉,中心靜脈壓在15d內均糾正至正常范圍。其中3d恢復正常以上的6例,7d恢復正常14例,10d以后恢復正常6例。其中第一組有1例,考慮永久性尿崩癥,需長期服藥。沒有一例患者因為水、鈉平衡紊亂造成嚴重的后果甚至死亡。

3 討論

顱腦損傷后尿崩癥是由于丘腦下部的視上核,室上核,室旁核,垂體柄和垂體后葉損傷。使抗利尿激素(ADH,即精氨酸加壓素AVP)分泌和釋放障礙,導致ADH分泌減少所致。每日尿量在4000mL以上,最高可達10000mL。尿比重的正常值下限下降至尿崩癥的水平(1.005)以下,比重最低降至1.000?；颊哂忻黠@的脫水癥狀。其原因(1)顱底骨折,由于垂體柄系統(tǒng)位于顱底蝶鞍的垂體窩,當骨折線通過該區(qū)域時,容易導致其損傷。(2)重度沖擊傷或對沖腦損傷,使顱底部猛烈移動,可傷及丘腦下部—垂體系統(tǒng)。(3)外傷性蛛網膜下腔出血,腦血管痙攣,導致垂體供血不足。根據(jù)損傷部位的不同,可出現(xiàn)永久性尿崩癥和暫時性尿崩癥[3]。

顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引起的低血鈉癥。與心鈉素(ANP)或腦鈉素(BNP)介導的腎臟神經調節(jié)功能紊亂,造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關[4]。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:380～381.

[2] 陳立潮,許民輝,陳廣鑫.重型顱腦損傷并發(fā)抗利尿激素分泌異常綜合征6例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2003,32(8):1071.

[3] 宋明芳,王艷梅.13例顱腦損傷并發(fā)尿崩癥的原因分析和護理對策[J].臨床護理雜志,2007,3:35～36.

[4] 石祥思,王忠誠,黃文宇.顱咽管瘤全切除術后水鈉平衡紊亂的治療[J].中華神經外科雜志,2000,16(4):210～212.