于 明

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110840

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑蟮闹匾匚籟1]，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。2009年4月，我國(guó)公布的方案提出：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。近期部分城市已經(jīng)展開(kāi)全科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，并取得顯著進(jìn)展，其發(fā)展模式對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)具有很大的借鑒意義。

1 我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

2006年衛(wèi)生部等五部委發(fā)布的文件《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，到2010年各省(區(qū)、市)都要開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)，逐步建立健全全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)制度。2009年4月，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。目前，北京、上海、天津、河北、遼寧、山東等多個(gè)省、直轄市已經(jīng)展開(kāi)全科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，完成培訓(xùn)課程并考評(píng)合格后發(fā)放《全科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)》。我國(guó)現(xiàn)行的專科醫(yī)師制度主要是利用綜合性醫(yī)院較強(qiáng)的教學(xué)、醫(yī)療、科研等實(shí)力，對(duì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的嚴(yán)格培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生能夠在比較短的時(shí)間里成功地實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向合格專科醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)模式為“普通專科+亞?？啤?，即“3+X”模式?！?”是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后申請(qǐng)進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，進(jìn)行為期3年的以醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，繼續(xù)申請(qǐng)以醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)，三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)各三級(jí)學(xué)科所需培訓(xùn)的知識(shí)、技能要求的不同而設(shè)定，培訓(xùn)時(shí)間也不同。普通專科培訓(xùn)結(jié)束后，可獲得《普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)》；亞?？婆嘤?xùn)結(jié)束后，可獲得《亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)》。上海市規(guī)定醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生必須接受為期3年的培訓(xùn)，并獲得合格證后才能成為臨床醫(yī)生。遼寧省提出從2009年開(kāi)始進(jìn)入三級(jí)以上醫(yī)院的本科以上學(xué)歷和進(jìn)入縣醫(yī)院的?？萍耙陨蠈W(xué)歷的專業(yè)技術(shù)人員，如從事專業(yè)屬于衛(wèi)生部已公布的普通?？品秶?，必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作方案和規(guī)劃。

2 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)存在的問(wèn)題

2.1 缺乏臨床前規(guī)范化培訓(xùn)

我軍醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)僅有醫(yī)學(xué)院校基本教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)生一畢業(yè)即可分配到全軍任何一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，無(wú)進(jìn)入臨床前規(guī)范化培訓(xùn)制度。

2.2 新畢業(yè)醫(yī)務(wù)人員臨床能力與任職需求不相適應(yīng)

目前，軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員主要分配方向?yàn)榛鶎硬筷?duì)和醫(yī)院。其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然人員編制少，但是功能不減，正所謂麻雀雖小、五臟俱全，各專業(yè)劃分相對(duì)較寬，往往一個(gè)科室分管不同系統(tǒng)疾病。同時(shí)，由于編制緊張，業(yè)務(wù)量大，新畢業(yè)人員也需要馬上開(kāi)始臨床工作，因此，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員要求較高，既需要有扎實(shí)的理論知識(shí)，又要有過(guò)硬的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。然而，由于我軍目前沒(méi)有住院醫(yī)師臨床前規(guī)范化培訓(xùn)制度，新畢業(yè)醫(yī)務(wù)人員全科臨床能力較差，在工作中常常出現(xiàn)不敢動(dòng)手、力不從心的現(xiàn)象，不能完全滿足任職需要。

2.3 部分衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展不夠規(guī)范

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，進(jìn)入工作崗位培養(yǎng)臨床能力和思維的重要方式。然而，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)模小，工作多，任務(wù)重，現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人員只能保障日常工作，難以抽出人員參加專業(yè)培訓(xùn)[2]繼續(xù)教育不夠規(guī)范，它更多注重醫(yī)療技術(shù)的繼續(xù)教育，沒(méi)有把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)納入繼續(xù)教育的范疇，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)逐漸提高，服務(wù)水平、服務(wù)意識(shí)卻停滯不前；而患者對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的要求隨著時(shí)代的發(fā)展賦予了新的內(nèi)涵，兩者不能協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)，現(xiàn)有繼續(xù)教育方式過(guò)分依賴受教育主體自覺(jué)性，存在放任自流的問(wèn)題。部分衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育意識(shí)淡薄，不清楚開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的、意義和重要性，學(xué)習(xí)積極性不高，學(xué)習(xí)效果不佳。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的啟示

3.1 實(shí)施臨床前醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)準(zhǔn)入制度

醫(yī)學(xué)院?；窘逃?、住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)教育的3個(gè)階段只有緊密銜接，才能保證醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)水平和實(shí)際能力。我軍醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)應(yīng)借鑒國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，首先建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步建立“只有通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才能從事臨床工作”的準(zhǔn)入制度。在這個(gè)基礎(chǔ)上完善?？漆t(yī)師的培訓(xùn)制度，最終形成以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為基礎(chǔ)、以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為準(zhǔn)入、以?？漆t(yī)師培訓(xùn)為保障的醫(yī)師養(yǎng)成體系。經(jīng)過(guò)院校培養(yǎng)后的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生分配到軍隊(duì)各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床工作，必須進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)期間嚴(yán)格考核和長(zhǎng)期觀察，為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，有利于為軍地患者提供更優(yōu)質(zhì)與均衡的醫(yī)療服務(wù)，有利于軍隊(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

3.2 建立完善的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)體系

醫(yī)師培訓(xùn)是一項(xiàng)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要保障培訓(xùn)工作順利開(kāi)展，必須要有完善的組織管理體系。為適應(yīng)培訓(xùn)需要，我軍應(yīng)著重研究充分利用現(xiàn)有軍隊(duì)醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生資源，構(gòu)建和完善適合的醫(yī)務(wù)人員教育體系與培養(yǎng)模式，以高等醫(yī)學(xué)院校教育為基礎(chǔ)，主要依托大專院校開(kāi)展學(xué)歷教育和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育；以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為核心，依托軍區(qū)總醫(yī)院和發(fā)展較好的中心醫(yī)院成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，接收應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和特招入伍醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床前規(guī)范化培養(yǎng)；以繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為戰(zhàn)略，更新醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)理論知識(shí)，開(kāi)闊視野、改善知識(shí)結(jié)構(gòu)、提高創(chuàng)新能力，提升整體素質(zhì)。同時(shí)，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證院校、培訓(xùn)基地、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三方培養(yǎng)工作的有序開(kāi)展。

3.3 制定符合崗位需求的培訓(xùn)計(jì)劃

醫(yī)務(wù)人員的院校培訓(xùn)和繼續(xù)教育已經(jīng)有比較成型的培訓(xùn)規(guī)范和要求。住院醫(yī)師培訓(xùn)是一種與在醫(yī)學(xué)院內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)教育存在很多不同點(diǎn)[3]的基于臨床的醫(yī)學(xué)教育，更需要確實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。參照衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》的要求，參照當(dāng)前基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的崗位需求，制定詳實(shí)可行的軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，從培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)要求等方面做出具體的規(guī)定。在培訓(xùn)過(guò)程中要注重醫(yī)德教育，明確醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)和心理定位，增強(qiáng)其為部隊(duì)服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力，提高其崗位適應(yīng)能力；強(qiáng)調(diào)臨床思維的培訓(xùn)[4]，利用病歷討論、查房和專題學(xué)術(shù)講座從多方面加強(qiáng)住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，在實(shí)踐基礎(chǔ)上形成科學(xué)而縝密的思維方式。

3.4 實(shí)施嚴(yán)格的管理考核制度

參照衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試試行辦法》的規(guī)定，制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法，建立科學(xué)的監(jiān)控、評(píng)估和考核體系。從培訓(xùn)基地師資、規(guī)模、專業(yè)、臨床醫(yī)師在科際輪轉(zhuǎn)的時(shí)間、培訓(xùn)情況的監(jiān)控，以及評(píng)估、考核的指標(biāo)均進(jìn)行明確規(guī)定。對(duì)教、學(xué)雙方面進(jìn)行監(jiān)督、控制和評(píng)估。形成合理的管理層級(jí)、高效的帶教制度、公平的考核檢查，以有效地提高醫(yī)務(wù)人員的能力素質(zhì)，使之更好的為官兵服務(wù)。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性科學(xué)，臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才，提高我軍臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一。通過(guò)完善的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)體系、符合崗位需求的培訓(xùn)計(jì)劃，并實(shí)施嚴(yán)格的管理考核制度，最終才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和廣大官兵三贏的目標(biāo)。

[1]黃發(fā)云，李小平，曹華，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探討[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（6）：156-157.

[2]邵海興.基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育方式和途徑探析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8（6）：651-652.

[3]徐正梅，范群銘，黎愛(ài)軍，等.軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與聘用制結(jié)合的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（7）：696-698.

[4]方健.新形勢(shì)下軍隊(duì)中心醫(yī)院臨床教學(xué)建設(shè)初探[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，15：368-369.