馬金根

(山西省文水縣人民醫(yī)院 山西文水 032100)

在基層醫(yī)改中,如果能真正實現(xiàn)“小病不出村、常見病和多發(fā)病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”的愿望,群眾的看病難和看病貴問題也就容易解決了。但現(xiàn)實情況是,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面實施和政府保障力度的不斷加強,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人卻越來越少了,把很多該收該治的病人也推走了,這顯然是違背醫(yī)改初衷的。因此,認(rèn)真分析并積極探討這些問題發(fā)生的原因及對策,是當(dāng)前急需破解的一大課題。

1 原因分析

1.1 就醫(yī)流向改變

醫(yī)改前,人們因為怕花錢而就近選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然在起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例等政策上占一些優(yōu)勢,但縣醫(yī)院的報銷比例也不低。加之,近年來國家大力投資縣醫(yī)院建設(shè),縣醫(yī)院的綜合實力不斷加強,社會信譽度不斷提升,所以人們就診時,通常會首選條件較好、技術(shù)較高、比較放心、又能報銷的縣醫(yī)院。

1.2 生存壓力減輕

醫(yī)改前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自身的生存與發(fā)展,曾經(jīng)出現(xiàn)過“瘋搶”甚至“哄騙”病人的現(xiàn)象,從去年開始類似的情況突然間消聲匿跡了,而且連一般的病人也不愿意收治了。究其原因,主要是隨著政府投入力度的不斷加強,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員經(jīng)費和運行經(jīng)費有了保障,院長們不再為單位的前途命運苦思冥想了,職工們不再為發(fā)愁掙不到工資勞碌奔波了?？傊?生存壓力減輕了,原來的干勁沒有了,為圖省心吃“大鍋飯”了。

1.3 怕被糾紛纏身

醫(yī)改前,有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院迫于生計,收治了一些疑難重癥病人,同時也引發(fā)了不少醫(yī)療糾紛并為此付出了慘痛的代價。如今,令人心悸的場面歷歷在目,加之個別法律條文沒有根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際情況制定具體的責(zé)任范圍和免責(zé)條款,最終導(dǎo)致了部分患者或家屬一切都與上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求對照,不滿意就找鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院麻煩并要求賠償?shù)默F(xiàn)象。迫于無奈,有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只選擇收治一些無關(guān)緊要的病人;有的干脆放棄醫(yī)療業(yè)務(wù),只做公共衛(wèi)生服務(wù)工作了。

1.4 救治水平不高

人才、設(shè)備、技術(shù)是保證醫(yī)療救治的三大要素,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最缺的就是這“三大件”。(1)有用的不想來,有才的留不住,人才瓶頸的問題沒有得到解決。(2)因為縣醫(yī)院已經(jīng)普遍使用了彩超和高技能化的全自動檢測設(shè)備,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還處于手工操作的原始狀態(tài),缺乏與上級醫(yī)院可以交流溝通的基本設(shè)備,醫(yī)技人員難培養(yǎng)或培養(yǎng)出來也用不上。(3)因為醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷低、知識面窄、臨床實踐機會少和醫(yī)技檢測手段跟不上等,缺乏老百姓認(rèn)可的醫(yī)療技術(shù)。所以,缺人才、缺設(shè)備、缺技術(shù),是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人減少的根本原因。

1.5 其它影響因素

除上述原因外,以下因素也是導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人減少的直接或間接原因。(1)從去年開始,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增了公共衛(wèi)生服務(wù)功能,為趕進度和保證上撥資金足額到位,院長們不的不投入大量的人力和物力完成這項任務(wù),嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)功能的日常發(fā)揮。(2)實行基本藥物“零”差率銷售后,唯獨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有對應(yīng)的“補貼”,以藥品“創(chuàng)收”為主的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覺得無利可圖,有意無意的放棄了部分或全部醫(yī)療業(yè)務(wù)。(3)省、市、縣各級醫(yī)療機構(gòu)都瞄準(zhǔn)了合作醫(yī)療這塊“大蛋糕”,乘機擴張,見病人就收,“雙向轉(zhuǎn)診”有名無實。四是績效收入按個人的工資封頂,挫傷了部分職工“創(chuàng)先爭優(yōu)”的積極性。

2 應(yīng)對策略

國務(wù)院副總理李克強指出:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)直接面向群眾,從基層入手推進改革,有利于破解鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對滯后的矛盾,加強薄弱環(huán)節(jié),方便群眾就醫(yī),緩解看病難問題,減輕城市大醫(yī)院的壓力,為整個公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件[1]。勿庸置疑,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為求生存曾經(jīng)有過“野蠻生長”的階段,但《衛(wèi)生院住院樓幾乎空了》[2],這不是衛(wèi)生院的歸位,是不符合“保基本、強基層和建機制”醫(yī)改原則的。為此粗淺的提出如下應(yīng)對措施,盼能起到拋磚引玉的作用。

2.1 明確功能任務(wù),讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“動”起來

為轄區(qū)群眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病,多發(fā)病的診療等綜合服務(wù),是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本功能。衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實際情況制定具體的任務(wù)指標(biāo),如對條件較差的衛(wèi)生院分院和個別一般衛(wèi)生院,可允許不收治住院病人,但必須24h有人把守,為轄區(qū)群眾提供門診服務(wù);對中心衛(wèi)生院和條件較好的一般衛(wèi)生院,除提供門診服務(wù)外,要求其必須收治住院病人,把在當(dāng)?shù)啬芴幹玫牟∪巳苛粝聛?。同時,要借助信息化網(wǎng)絡(luò)管理平臺,對每日病人的流向和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行情況進行監(jiān)測,對盡職盡責(zé)圓滿完成任務(wù)的個人或衛(wèi)生院,允許其在領(lǐng)取個人工資的基礎(chǔ)上再領(lǐng)取提供基本醫(yī)療服務(wù)的額外報酬,醫(yī)療收入部分由衛(wèi)生院統(tǒng)籌安排;對玩忽職守、借故推諉或拒絕收治病人的個人或衛(wèi)生院,要部分或全部扣除當(dāng)月的績效工資并直接追究院長的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,打消他們不做醫(yī)療也能“照單全收”的念頭。通過賞罰分明的激勵機制和約束機制,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院先“動”起來。

2.2 合理區(qū)分責(zé)任,把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“救”出來

不能否認(rèn),因為自身的原因,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在既往的工作中曾招惹了不少糾紛,需要冷靜反思并認(rèn)真總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)。但是,個別法律條文不切實際的泛泛而談,也讓衛(wèi)生院舉步維艱?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任?！庇新蓭煼Q:該處“當(dāng)時的醫(yī)療水平”是指患者就診時社會的醫(yī)療水平、臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備水平等[3]。照此推理,社會上有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都應(yīng)該有,如:高素質(zhì)的人才、高檔設(shè)備、高配套設(shè)施等,否則就反映不了當(dāng)時社會的醫(yī)療水平、臨床服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備水平等,這絕對是與現(xiàn)實脫節(jié)的。因此,建議把“當(dāng)時的醫(yī)療水平”修改成“當(dāng)時就診地的醫(yī)療水平”,根據(jù)患者當(dāng)時就診醫(yī)院的級別和醫(yī)療水平、服務(wù)水平、醫(yī)療設(shè)備水平等,制定對應(yīng)的責(zé)任范圍和免責(zé)條款,鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務(wù),把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從無端的紛爭中“解救”出來。

2.3 加大扶持力度,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“強”起來

強則盛、不強則衰,是事物演變的普通規(guī)律。要讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院強起來,(1)要解決人才瓶勁這一頑疾,通過制定并落實一系列優(yōu)惠政策,讓人才想進來并愿意留下來,優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員結(jié)構(gòu)。(2)給中心衛(wèi)生院和條件較好的一般衛(wèi)生院,配備比較先進的能與縣醫(yī)院接軌的醫(yī)療設(shè)備,通過交流和培訓(xùn)學(xué)習(xí),不斷提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)技診斷水平。(3)住院病人需要外出檢查時,要將相關(guān)費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例給予報銷;對有特色?？苹虼_實需要某類藥物治療的病人,可根據(jù)專科特色或病人的用藥需求,允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備少量的非基本藥物并給予報銷,吸引患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。(4)實行基本藥物制度后,要給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適當(dāng)?shù)难a貼,用于業(yè)務(wù)再發(fā)展。(5)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別和功能任務(wù),合理界定對應(yīng)的疾病收治種類和范圍,對超范圍或降標(biāo)準(zhǔn)收治病人者,取消合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格,促使常見病、多發(fā)病病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。(6)把“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)活動”落到實處,通過講學(xué)、病案討論、實戰(zhàn)演練等形式,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳經(jīng)送寶,拓展和提高醫(yī)務(wù)人員的思維辨別能力。(7)建立全科醫(yī)師實習(xí)培訓(xùn)基地,培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師,全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平。

2.4 讓縣醫(yī)院兼管,把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“帶”起來

因為病人多,缺床位、缺地盤等是當(dāng)前很多縣醫(yī)院面臨的實際問題,同時想法設(shè)法從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“挖人”、“淘寶”也成了他們的首選,而讓他們主動地放棄眼前的利益也是不現(xiàn)實的。為此,在保證不淡化公共衛(wèi)生服務(wù)功能的前提下,不妨選擇一些條件較好的中心衛(wèi)生院讓縣醫(yī)院兼管,醫(yī)療收入部分計入縣醫(yī)院總賬或由他們統(tǒng)籌安排。這樣,考慮到自身的實際利益并同時顧及國家的衛(wèi)生支農(nóng)政策,縣醫(yī)院應(yīng)該會像自己的孩子一樣精心呵護的,如對衛(wèi)生院現(xiàn)有人員進行系統(tǒng)化培訓(xùn)、選擇素質(zhì)較高的醫(yī)務(wù)人員蹲點邦扶、根據(jù)病情實現(xiàn)真正意義上的“雙向轉(zhuǎn)診”、利用標(biāo)本的集中采集送檢等形式實現(xiàn)醫(yī)療資源共享等,相信通過幾年心貼心的言傳聲教,會把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“帶”起來的。

總之,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人減少的原因是多方面的,針對不同的原因提出對應(yīng)的解決方案并付諸實施,理應(yīng)成為全社會關(guān)注的焦點。只有這樣,才能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)不缺失、不斷檔,為人民群眾交一份滿意的答卷。

[1] 李克強.不斷深化醫(yī)改 推動建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是,2011,22:3～10.

[2] 曹政.衛(wèi)生院住院樓幾乎空了[N].健康報,2012—01—31.

[3] 北京岳成律師事務(wù)所.一本書讀懂侵權(quán)責(zé)任法[M].北京:中國法制出版社,2010:123～124.