馬俊珩 葛衛(wèi)紅 于 鋒▲

1中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，江蘇南京 210009；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210008

口服華法林患者的出院教育及用藥指導(dǎo)

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1中國藥科大學(xué)臨床藥學(xué)教研室，江蘇南京 210009；2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210008

目的使病人及家屬了解和掌握心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的重要性、抗凝注意事項(xiàng)及服用華法林劑量等。方法通過對住院病人及家屬進(jìn)行抗凝治療健康教育。結(jié)果病人及家屬對心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療有了正確的認(rèn)識和一定程度的掌握，從而有效的減少了抗凝治療的并發(fā)癥，大部分患者能定時(shí)前往醫(yī)院復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值并電話咨詢?nèi)A法林用量。

華法林；出院教育

1 出院教育概述

心臟瓣膜置換術(shù)后的病人存在不同程度的心理壓力，出院教育時(shí)，除指導(dǎo)患者正確用藥、定期復(fù)診外，還要指導(dǎo)患者出院后要保持精神愉快、心情舒暢，盡量消除來自于心理的壓力，正確認(rèn)識抗凝治療。對于部分患者出現(xiàn)的易激怒和逆反心理我們應(yīng)當(dāng)給予充分的理解，盡量避免激怒患者的因素，多關(guān)心、尊重和親近患者，讓患者適度地宣泄，這樣既可加深對患者的了解，也可使之減緩心理壓力，有利于患者康復(fù)。

2 出院教育方法

出院前1d向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后影響身體恢復(fù)的一些因素及有關(guān)心臟疾病的知識，向患者及家屬講解相關(guān)知識、注意事項(xiàng)，增加用藥依從性。出院時(shí)發(fā)放《華法林用藥教育手冊》，指導(dǎo)患者運(yùn)用手冊內(nèi)容進(jìn)行自我護(hù)理。

通過我們的咨詢和教育結(jié)果可以看出患者對抗凝治療是知之甚少的，沒有完全認(rèn)識到長期按時(shí)服用抗凝藥的重要性。正由于這些疑問和化驗(yàn)頻率顧慮，往往造成患者依從性差，抗凝效果差。因此藥師應(yīng)提高患者對華法林基本知識的認(rèn)識和用藥的依從性。

3 出院教育具體內(nèi)容

3.1 用藥劑量調(diào)整

患者出院后，由于環(huán)境、飲食改變及化驗(yàn)時(shí)間延長，復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）后，華法林劑量有可能會(huì)調(diào)整，患者可撥打華法林咨詢熱線咨詢藥師。

3.2 抗凝治療的監(jiān)測

關(guān)于心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝的指標(biāo)，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及要求，抗凝過度易引起出血，抗凝不足易致栓塞，兩者均會(huì)危及患者的生命。為使抗凝治療不致不足或過量，服用抗凝藥的劑量主要依據(jù)復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的監(jiān)測結(jié)果，通常 PT 值維持在 20～28s，INR 值在 1.8～2.2 為宜[3,4]。所以患者出院后應(yīng)定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，以調(diào)整華法林服用劑量。一般出院后第一個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查一次，第2個(gè)月每2周復(fù)查一次，第3個(gè)月起，如PT值穩(wěn)定，則每月復(fù)查一次，如遇PT值不穩(wěn)而調(diào)整抗凝藥劑量，應(yīng)視具體情況隨時(shí)抽血復(fù)查。生物瓣膜需服用華法林3～6個(gè)月，機(jī)械瓣膜需終身抗凝治療。

3.3 食物的影響

飲食、煙酒、同時(shí)使用的藥物等都會(huì)改變抗凝治療的強(qiáng)度，因此需要調(diào)整抗凝藥劑量維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT)在有效范圍內(nèi)。心臟瓣膜置換術(shù)后的飲食宜多樣化，低鹽、低脂、高蛋白。不宜多吃肉皮類食物，如肉皮、雞鴨皮等，此類食物易增加血液黏度[5]。由于華法林是通過干擾維生素K依賴的凝血因子而發(fā)揮抗凝作用的，因此飲食攝入的維生素K的量會(huì)影響抗凝效果，維生素K減少時(shí)，患者INR值會(huì)升高，反之患者INR值會(huì)降低。應(yīng)告知患者注意富含維生素K的食物種類，不要長期大量食用某一種維生素K含量過多的綠葉蔬菜，動(dòng)物肝臟、綠茶等亦可降低抗凝作用。禁忌飲食攝入維生素K是沒有必要的，重要的是保持穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)，葷素搭配，避免大量攝入以上食物。

3.4 藥物的影響

一些藥物可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，如一些廣譜抗生素、抗心律失常藥、口服降糖藥、胃酸分泌抑制劑、非甾體抗炎藥等。某些中草藥也具有增強(qiáng)華法林抗凝作用如丹參、當(dāng)歸、紅花等，而西洋參、人參、枸杞等可減弱華法林的抗凝作用，使用前應(yīng)咨詢藥師。

3.5 疾病和生活習(xí)慣的影響

許多疾病對華法林抗凝效果有影響，例如肝功能低下，患者對華法林的敏感性增大，服用華法林后較肝功能正常的患者易發(fā)生出血。外傷、感染、發(fā)熱、甲亢等疾病可以使抗凝藥敏感性增強(qiáng)，腹瀉可使抗凝藥敏感性減弱。吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙戒酒。

3.6 并發(fā)癥的處理

3.6.1 出血或滲血 抗凝治療的主要并發(fā)癥是出血。以上出血情況應(yīng)立即復(fù)查PT、INR值，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行華法林劑量調(diào)整，必要時(shí)予以止血藥物治療，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降至理想范圍再服藥。

3.6.2 栓塞 抗凝不足可引起血栓，甚至人工瓣膜失去功能。血栓是抗凝治療的另一并發(fā)癥，如發(fā)生動(dòng)脈栓塞，可出現(xiàn)活動(dòng)障礙、局部疼痛、感覺異常、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如發(fā)生腦栓塞可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等，如有以上癥狀，應(yīng)緊急就醫(yī)，積極治療，防止錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。

3.7 抗凝期間手術(shù)的處理

患者在服用華法林抗凝期間，如果需要進(jìn)行一些手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)提前與主治醫(yī)生聯(lián)系，停止服用華法林3～5d，待國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降至1.4以下，再行手術(shù)或檢查，或者請醫(yī)生準(zhǔn)備一些特殊的止血措施，防止術(shù)中出血不止。

3.8 婚育指導(dǎo)

華法林能通過胎盤，可能導(dǎo)致胎兒畸形，建議服用華法林期間采取避孕措施。孕婦不宜服用華法林，可改用低分子肝素進(jìn)行抗凝。

3.9 抗凝熱線的開通

開通服務(wù)專線，以方便患者出院后電話咨詢，患者如果有不適或用藥疑問，可隨時(shí)與藥師及醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)提供進(jìn)一步診治意見，得到及時(shí)正確的用藥指導(dǎo)。患者出院2周內(nèi)電話隨訪，了解近期情況，提醒患者定時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，安全有效的抗凝。

4 小結(jié)

通過出院健康教育，使心臟瓣膜置換術(shù)后的患者正確掌握了口服華法林的注意事項(xiàng)，了解食物、藥物等方面的因素對抗凝效果的影響，幫助患者克服各種心理因素，使其依從性增加，有身體不適或出血情況及時(shí)到醫(yī)院就診，避免意外的發(fā)生，保證患者的生存質(zhì)量，極大地提高了病人的生活質(zhì)量。

[1]王璐.分析患者用藥教育的內(nèi)容和方法[J].中國中醫(yī)藥，2010，9：113-114.

[2]余自成.藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作中的藥物咨詢和患者用藥教育[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2007，6(S)：318.

[3]張國報(bào)，孫國強(qiáng)，曹勸省，等.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療期間短暫腦缺血發(fā)作臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2005，46(6)：34-35.

[4]謝情，孫國強(qiáng)，鄒承偉.華法林在瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2004，44(6)：63-64.

[5]陳如紅,梁繼娟,杜玉琴.健康教育在換瓣術(shù)整體護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(2):16.

R473.6

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1672-5654（2012）05（b）-0099-02

▲通訊作者

2012-04-21)