馬澤濤 康 斌 熊 奡 陳 華 高 亮

北京大學深圳醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518036

股骨遠端關節(jié)骨折是一種常見創(chuàng)傷,涉及膝關節(jié)功能，且多為高速高能量損傷，軟組織損傷重，成為骨折治療的重點和難點,骨折復位不佳、固定選擇不當、康復治療不規(guī)范都會嚴重影響治療效果。LlSS是應用微創(chuàng)手術(shù)概念，結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)、內(nèi)固定支架技術(shù)、生物接骨技術(shù)的特點而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng)[1]，但使用該系統(tǒng)需在骨折復位以及復位維持的基礎上實施，使用大牽開器能較簡易使骨折復位及維持，本院2009年1月～2011年12月聯(lián)合使用LISS系統(tǒng)和大牽開器，治療股骨遠端骨折共23例。本研究回顧研究該手術(shù)方法，并評價該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共23例病例。男13例，女10例，年齡2l～63歲，平均39歲。所有病例均為新鮮骨折，閉合性。按致傷原因分類：車禍傷15例；高處墜落傷7例。按AO分型，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型6例，C3型 6例。合并傷：髕骨骨折3例，脛腓骨骨折2例，血管損傷1例，內(nèi)臟損傷2例。術(shù)后不使用其他外固定，3d后開始行膝關節(jié)不負重鍛。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前需行正、側(cè)、斜位X光片檢查,對于復雜的粉碎骨折、涉及關節(jié)面的骨折，必須行三維CT重建。手術(shù)采用椎管麻醉或全身麻醉，取大腿下段外側(cè)縱形切口，長約3～4cm，依次切開皮膚、皮下組織股骨外髁前中1/3，待LISS插入用。對復雜的粉碎骨折，則使用髕旁外側(cè)人路，于髕旁外側(cè)2cm做切口，切開皮膚、皮下至伸肌支持帶，向外側(cè)翻開髕骨，暴露膝關節(jié)面，先將髁間骨折復位，用1～2枚空心拉力螺釘固定。自股骨髁部切口將安裝瞄準器的LISS鋼板插入股骨外側(cè)，分離骨外側(cè)肌與骨膜之間的間隙，將LISS接骨板中心的A孔對準股骨外髁中心，解除瞄準器，經(jīng)A孔鉆入1枚大牽引器的帶螺紋斯氏針，使其平行于脛股關節(jié)面及髕股關節(jié)面，再于骨折近端（接骨板近端）鉆入另一枚斯氏針，逐漸撐開大牽引器，在透視下糾正復位骨折，如果股骨髁存在矢狀面上向后旋轉(zhuǎn)畸形，可從前先后經(jīng)股骨髁鉆入1枚斯氏針行旋轉(zhuǎn)復位，透視評價骨折復位、下肢長短、力線滿意后將大牽開器個活動關節(jié)鎖緊；在大腿外側(cè)接骨板尾端處切開約2cm，分離至接骨板及股骨，用2個Hohmann拉鉤置于股骨及接骨板前后，使接骨板置于股骨中間并貼服，用瞄準器置入鎖定螺釘，然后用瞄準器于股骨髁部置入3～5枚鎖定螺釘，再在股骨近端經(jīng)皮膚用瞄準器固定其他3～5枚鎖定螺釘，解除大牽開器，于A孔鉆入鎖定螺釘[2]。如出現(xiàn)骨缺損，則同時行植骨，10例行自體骨移植，2例行自體骨+同種異體骨移植，1例行同種異體骨移植。合并其他骨折則再行其他方式固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均預防使用抗生素3d，在24～48h拔除引流管，視情況術(shù)后1～3d開始使用CPM進行膝關節(jié)功能鍛煉，2～3周后進行主動練習活動，X線片示有連續(xù)性骨痂生長時開始部分負重活動，所有骨折均在愈合后開始負重。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間 85min（50～120min），平均失血量 250mL（100～400mL），平均透視時間 3.0min（2.0～4.0min）。所有患者傷口 Ⅰ期愈合，無接骨板、螺釘松動，X光片示下肢力線無成角及旋轉(zhuǎn)，下肢無短縮，膝關節(jié)面無傾斜。平均愈合時間平均15周，根據(jù)膝關節(jié)外科臨床評分系統(tǒng)進行功能評分，術(shù)后優(yōu)良率達到95%。

3 討論

股骨遠端骨折手術(shù)的目標主要是重建關節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)、恢復旋轉(zhuǎn)和軸線、將髁部穩(wěn)定地固定到股骨干上以及術(shù)后早期功能活動。股骨遠端骨折多為高能量損傷所致，具有多發(fā)性、粉碎性及不穩(wěn)定性，易波及關節(jié)面。關節(jié)面的骨折可發(fā)生在矢狀面、冠狀面及橫斷面，加之股骨髁部為松質(zhì)骨，髁上髓腔寬大，不適當暴力復位或多次牽引、撬撥復位有時可使骨塊變得更加粉碎，使情況復雜化。本組股骨遠端骨折23例均使用LISS聯(lián)合大牽開器輔助復位，取得滿意效果。

Mast等人于上世紀80年代首次報告使用了骨折間接復位技術(shù)。到90年代Krettek等則提出了微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(MIPO)方法，但由于這些內(nèi)置物原先并非為經(jīng)皮插入骨折端旁而設計的，因此操作技術(shù)要求比較高且手術(shù)操作繁瑣。因此，SYNTHES公司專門設計了LISS。歐美國家于20世紀90年代末開始進行LISS的尸體標本解剖學研究和廣泛的機械力學、生物力學試驗，并已進行了前瞻性臨床研究。LISS最早被應用于股骨遠端骨折的治療。一項多中心的前瞻性臨床研究報告，112例116處骨折手術(shù)采用LISS治療，觀察到骨折的愈合率超過90%；而在另一篇治療脛骨近端骨折的文獻中，20例被隨訪者中19例愈合，所有病例均不需要進行骨移植，能取得如此高的愈合率源于LISS的微創(chuàng)和生物學接骨特性[3]。

相對于普通接骨板，LISS有成角穩(wěn)定性的優(yōu)勢，LISS接骨板的鎖定螺釘通過鎖定孔將骨骼和接骨板鎖定在不同角度上，形成了一個穩(wěn)定的內(nèi)固定支架。并且不同方向固定的螺釘鎖定增強了對骨骼的把持力，避免了骨質(zhì)疏松時螺釘?shù)乃蓜油顺?。而由于骨折塊被穩(wěn)定地固定在釘板鎖定時的位置，不存在骨向接骨板方向擠壓的情況，因此可以維持骨折的一期復位。在應力作用下，由于釘板間的鎖定使接骨板板在機械特性范圍內(nèi)對抗載荷、牽張應力，并通過接骨板將應力傳遞，所以骨折復位丟失的危險性也被降至最低。另外的優(yōu)勢就是LISS對骨折端骨膜血運的保護。帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖定于接骨板上，在骨面上不會產(chǎn)生額外的壓力，減少了接骨板對骨膜的壓迫，盡可能多地保留了骨的血運。這與切開復位、普通接骨板固定廣泛剝離骨膜、接骨板下骨血運由于受壓而進一步受阻的傳統(tǒng)接骨術(shù)形成了鮮明的對比[3]。

術(shù)中骨折的間接復位技術(shù)及復位的維持是LISS手術(shù)成功的關鍵之一。雖然聯(lián)合使用LISS和大牽開器治療股骨遠端骨折，有額外增加一定的損傷及裝配大牽開器的時間，有時可能影響螺釘?shù)闹萌?，以及在嚴重骨質(zhì)疏松時出現(xiàn)劈裂骨折的不足，但該方法可使骨折的復位及內(nèi)固定標準化及簡單化，減少人力牽引、降低手術(shù)人員體力消耗，減少手術(shù)時間以及術(shù)中透視時間，可使手術(shù)過程易于控制，提高骨折復位效率和成功率，增加骨折愈合率，縮短MIPO技術(shù)的學習曲線，其優(yōu)勢明顯，值得推廣使用。

[1]陳新等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復雜性膝關節(jié)周圍骨折25例分析[J].中國矯形外科雜志,2008，16(16)∶1272-1274.

[2]Rosenkranz,J.and R.Babst.A special instrument∶the LISS tractor[J].Oper Orthop Traumatol,2006，18(1)∶88-99.

[3]袁天祥.股骨遠端、脛骨近端骨折LISS手術(shù)相關因素分析[J].中華骨科雜志,2006，26(4)∶243-246.