路順利 馬小二 周新平 薛淑潔 馮慶威

焦作市馬村區(qū)人民醫(yī)院外科，河南焦作 454171

我科自2000年5月～2010年6月對158例高血壓腦出血患者采用手術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組158例病人中男101例，女57例，年齡29～78歲，平均54.5歲。其中＜30歲4例，30～60歲80例，60～78歲74例，住院天數(shù)20～60d，低于20d不在統(tǒng)計之列，158例患者均有高血壓病史。

1.2 出血部位及出血量

出血位于基底節(jié)區(qū)，內(nèi)囊122例，皮質(zhì)下外囊22例，腦室出血或丘腦出血破入腦室10例，小腦半球4例，出血量根據(jù)多田氏公式計算，幕上出血30～40mL35例，40～60mL70例，60～80mL41例，80～120mL8例；小腦半球出血15～25mL4例。

1.3 患者術(shù)前意識狀況

16例出現(xiàn)深昏迷，32例出現(xiàn)中度昏迷，95例出現(xiàn)淺昏迷，15例患者術(shù)前清醒，43例患者一側(cè)瞳孔散大，18例患者雙側(cè)瞳孔散大。

1.4 手術(shù)方法的選擇

根據(jù)患者入院時的臨床表現(xiàn)、患者血腫部位和出血量來綜合判斷手術(shù)方法的選擇。對于單純腦室內(nèi)出血或丘腦殼核出血（小于30mL）破入腦室，可采取單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流尿激酶溶解術(shù)+腰大池置管引流的方法。當(dāng)出血量30-50ml，血腫周圍低密度明顯，血腫混雜密度，可以采取CT導(dǎo)向血腫抽吸尿激酶溶解術(shù)[1]。當(dāng)40～60mL皮質(zhì)下或基底節(jié)區(qū)出血，可以才學(xué)小骨窗血腫清除術(shù)。當(dāng)出血量在60mL以上，特別是伴有腦疝形成的患者，包括4例小腦半球出血，多采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)[2]。

1.5 術(shù)后治療[3，4]

①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，必要時復(fù)查CT或再次手術(shù)止血。

②術(shù)后血壓控制在160～180mmg/105mmg以下。

③控制顱內(nèi)壓。

④防治并發(fā)癥：加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等，術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染，消化道出血等。

⑤穩(wěn)定期后：即可逐步進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)前意識清醒的患者，在術(shù)后沒有死亡病例發(fā)生，發(fā)生淺昏迷死亡的有8例（9.4%），其中有3例為感染性休克，5例為應(yīng)激性潰瘍；出現(xiàn)中度昏迷死亡的有9例（28.1%）；出現(xiàn)深昏迷死亡的有10例（62.5%）。植物生存的有6例，出血量40mL以下無死亡，40～60mL死亡8例，占11.4%，60mL以上死亡19例，占35.9%。

3 討論

采取手術(shù)治療高血壓性腦出血的目的是減輕血腫對周圍組織的壓迫，防止腦疝，降低死亡率，恢復(fù)腦功能和提高生存質(zhì)量的有效方法，血腫清除越早，預(yù)后越佳[5]。目前臨床上，血腫清除術(shù)的手術(shù)方式如下所示。

①腦室外引流尿激酶溶解術(shù)+腰大池置管引流術(shù)。這種手術(shù)方式適用于單純腦室出血和基底節(jié)區(qū)出血（小于30mL）破入腦室者，無明確開顱指征的患者，可行雙側(cè)側(cè)或單側(cè)額部側(cè)腦室外引流術(shù)，并腰大池引流，此方法的目的是盡可能減少由腦室出血引起的繼發(fā)性病理改變，有效地避免腦積水、腦梗死等常見并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

②CT導(dǎo)向血腫抽吸+尿激酶溶解術(shù)。適用于神志處于昏睡或淺昏迷狀態(tài)，出血量30～50mL，血腫示混雜密度周圍低密度明顯，高齡或危重患者均可采用。缺點(diǎn)：引流效果差或造成顱內(nèi)再出血，使病情加重。本組中有3例因再出血后改為開顱手術(shù)，一例死亡。

③骨瓣復(fù)位或小骨窗血腫清除術(shù)

適用于40～60mL左右皮質(zhì)下或基底節(jié)區(qū)出血無腦疝的病人。缺點(diǎn)：減壓不夠充分，術(shù)野暴露不充分，要求止血要徹底。本組有7例再出血，手術(shù)不及時死亡。

⑷去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)。適用于腦腫脹嚴(yán)重，殼核或深部出血量大，丘腦出血破入腦室和腦疝者，以及懷疑腦動脈瘤出血者、AVM等。本組中有19例死亡，系術(shù)中惡性腦腫脹所致。

筆者認(rèn)為：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：既不能為了擴(kuò)大病員增加經(jīng)濟(jì)收入或沒耐心觀察病情而放寬手術(shù)指征，更不能因工作勞累，盲目采用微創(chuàng)手術(shù)或因年齡高、出血量大等放棄手術(shù)搶救的機(jī)會。②科學(xué)合理運(yùn)用不同手術(shù)方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵：對于我們基層工作者，受到醫(yī)療條件的限制，針對腦出血病人的病因和病情進(jìn)展的判斷缺乏更進(jìn)一步的認(rèn)識，往往導(dǎo)致手術(shù)中變更手術(shù)方式，造成病人的誤解給醫(yī)生帶來巨大的壓力。③值得提醒：高齡病人，術(shù)中硬腦膜與顱骨粘連緊密，強(qiáng)行撕裂，會造成大量出血、休克甚至死亡，可采用咬骨鉗咬除顱骨，邊咬邊止血。

[1]賈保祥，孫仁泉，顧證，等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報告[J].中國神經(jīng)精神病雜志，1996，22：233.

[2]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1992：349.

[3]劉獻(xiàn)志.高血壓腦出血的研究新進(jìn)展[J].河南省第20次神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議資料匯編，2011.

[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[5]張?zhí)N增，黃漢輝，樊豐勢,等.高血壓腦出血外科治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（4），287-289.