付紅梅

湖北黃岡市團風縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北黃岡 438000

2010年12月～2011年12月，我院對85例病人行腹腔鏡下子宮次全切除術。其中，采用方法一套扎宮頸的患者22例，采用方法二套扎宮頸的患者共63例。方法二組患者年齡37～～55歲，大多為多發(fā)性子宮肌瘤患者，其中亦合并有腺肌瘤患者。63例患者中，子宮＜孕8周5例，子宮＞孕8周＜孕12周者32例，子宮＞孕12周者＜孕14周者26例。初步篩查了宮頸細胞學病變無異常，患者強烈要求保留子宮頸并簽署手術同意書后行手術治療。

①手術方法：手術均采用全麻，人字體位。全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管，經(jīng)陰道上舉宮器。于臍孔上緣作1CM切口（子宮大于孕12周者選臍孔上2～3cm切口）,氣腹針穿刺入腹后，進CO2氣體維持腹內(nèi)壓約12～13Kpa左右，置鏡。分別取右麥氏點及其對應部位及恥骨聯(lián)合上兩橫指腹正中線左旁開3cm處0.5cm操作孔（子宮大于孕12周者其操作孔位置可隨鏡孔取點相應上移1～2cm）。雙極電凝分別電凝雙側子宮圓韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶及宮旁組織并剪斷，沿圓韌帶斷端稍打開膀胱子宮反折腹膜，（有剖宮產(chǎn)手術史，膀胱粘連的患者需下推膀胱），行宮頸套扎，套扎采取如下兩種方法。

②套扎方法一：以1|號可吸收縫線做套扎線圈套扎宮頸，退出舉宮器，推結器收緊線圈直至子宮缺血后打結固定，剪線后退出推結器，擴大腹壁左麥氏點操作孔約1.5cm～2.0cm，旋切子宮體呈條狀取出送檢。旋切子宮體的過程中若子宮創(chuàng)面及子宮血管出血，再以同樣的方法行第二次套扎。

③套扎方法二：在沒有旋切子宮之前在方法一的基礎上做第二個套扎線圈第二次套扎宮頸，將第二個套扎線圈收緊，但不打結，將縫合線由恥上腹正中線左旁開的操作孔拉出腹腔外保留，再開始旋切子宮體。旋切子宮體的過程中，若子宮創(chuàng)面及子宮血管有明顯活動性出血，立即將腹腔外保留的縫線經(jīng)推結器由恥上左旁開的操作孔處進入腹腔，收緊套扎線圈至子宮及血管無活動性出血后打結，再將剩余的子宮體組織旋切至套扎線圈上1cm。

結果：采用方法一套扎的22例患者中，六例子宮小于孕8周患者，無套扎線圈松散，術中創(chuàng)面及子宮血管活動性出血現(xiàn)象。對手術時間，術后肛門排氣時間，術后恢復無明顯影響。有一例子宮大小約孕13周，宮旁暴露欠佳的多發(fā)性子宮肌瘤患者因旋切過程中子宮肌瘤被旋切除，子宮體積血排出，子宮體積縮小及旋切過程中宮頸的牽拉導致宮頸殘端套扎線圈松散，子宮創(chuàng)面出血及子宮動脈血管活動性，噴射狀出血，視野不清，導致第二次套扎失敗，患者失血過多被迫中轉(zhuǎn)開腹。余15例子宮＞孕10周＜12周的患者術中都存在因相同的因素，導致術中套扎線圈松散，術中子宮創(chuàng)面及血管出血，影響視野，導致第二次宮頸套扎時間延長，手術時間延長，術后肛門排氣時間延遲的現(xiàn)象。

采用方法二套扎的63例患者中，無一例中轉(zhuǎn)開腹。5例子宮小于孕8周患者，無套扎線圈松散，子宮創(chuàng)面及血管活動性出血現(xiàn)象，手術時間，術中出血，術后恢復與方法一沒有明顯差異。余58例患者，都存在因子宮體積過大，宮旁暴露欠佳，子宮體旋切過程中，因瘤體切除，子宮積血排出，子宮體積縮小，宮頸牽拉導致第一個套扎線圈松散，子宮創(chuàng)面及血管活動性出血，甚至子宮血管噴射狀出血的現(xiàn)象，但遇到上述情況時，立即停止旋切，及時的將第二個備用的套扎線圈收緊，待創(chuàng)面及血管出血停止后再打結，退出推結器，繼續(xù)旋切剩余子宮體。方法二避免了因創(chuàng)面及血管出血，視野不清導致第二次套扎困難，從而避免了手術時間延長，失血量增多，術后恢復延遲的現(xiàn)象。

分析：隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，婦科微創(chuàng)技術在臨床的應用，已經(jīng)是一種趨勢，一種廣泛而普及的理念。手術的關鍵，在于如何做得更好，做得更加精致，達到真正的微創(chuàng)。腹腔鏡應用于子宮次切除術，經(jīng)歷了多種手術方式的變革與改良，其中包括宮頸套扎方法的廣泛應用，足見宮頸套扎在腹腔鏡子宮切除術過程中是關鍵環(huán)節(jié)。本文所推介的套扎方法二，只是套扎時機的改良，但對避免手術過程中的因子宮體積過大，宮旁暴露欠佳，子宮體旋切過程中，因瘤體切除，子宮積血排出，子宮體積縮小，宮頸牽拉導致套扎線圈松散，子宮創(chuàng)面及血管活動性出血，視野不清，第二次套扎困難，大出血而中轉(zhuǎn)開腹，卻極具意義。

[1]曹淑芹,路桂梅.腹腔鏡下嵌入宮頸套扎法子宮次全切除術臨床應用.[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006（2）.

[2]腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術中線圈套扎法的臨床運用[J].陜西醫(yī)學雜志，2006（11).

[3]劉玲瑛,夏飛琴,楊秀珍.腹腔鏡子宮次全切除術在基層醫(yī)院的臨床應用[J].上海醫(yī)學，2011（3）.