陳永光 曾芝云 彭春怡 彭麗輝

廣東省揭西縣人民醫(yī)院，廣東揭西 515400

SMT（消化道黏膜的腫瘤）指的是源于消化道其黏膜下層的一類病變。而內(nèi)鏡下行EMR（黏膜切除術(shù)）已經(jīng)被臨床廣泛的采用[1，2]。本文對(duì)我院自2008年11月～2010年11月以來(lái)，于我科治療的50例SMT患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察對(duì)消化道腫瘤患者于內(nèi)鏡下行粘膜剝離術(shù)的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2008年11月～2010年11月期間，于我科治療的50例SMT患者臨床資料，其中有男性患者30例，有女性患者20例，患者年齡最大為67歲，最小為21歲。有12例病變位于食管，有34例胃，有4例位于乙狀結(jié)腸，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查提示，有36例在黏膜肌層，有12例在黏膜下層，有2例在固有肌層。

1.2 方法

首先選擇常規(guī)內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡將病變部位明確。①標(biāo)記：使用針狀刀以及氬氣刀在病灶的邊緣約0.2至0.5cm予以電凝標(biāo)記。②黏膜下注射：再將已經(jīng)配置完畢的注射液在病灶邊緣的標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)給予多點(diǎn)的黏膜下注射，一直到病灶能夠明顯的抬起。③切開其病變的外側(cè)緣黏膜：使用針狀刀順著病灶的邊緣標(biāo)記點(diǎn)其外側(cè)將黏膜切開。④將病變剝離：使用IT刀在病灶的下方將黏膜下層予以剝離，在剝離過(guò)程當(dāng)中需多次進(jìn)行黏膜下注射，從而保持其病灶同肌層完全分離。病及時(shí)的處理出血。⑤對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理：在對(duì)病灶進(jìn)行切除后，其創(chuàng)面能夠見到小血管，需以氬離子的凝固術(shù)，以及熱活檢鉗進(jìn)行電凝，或者金屬鈦夾等方法給予止血治療。如損傷其固有肌層以及創(chuàng)面比較大，則需以金屬鈦夾將創(chuàng)面縫合[3，4]。

1.3 治療后的處理

患者經(jīng)ESD的治療結(jié)束之后，需禁食1d（如損傷到固有肌層的患者則需禁食為3d），如果懷疑出現(xiàn)穿孔的患者則行胃腸減壓。在術(shù)后常規(guī)的應(yīng)用抑酸藥物 （可選擇40mg奧美拉唑進(jìn)行靜脈推注，并且每日2次），以及止血，和抗生素治療，或者補(bǔ)液支持等。對(duì)患者腹痛的情況以及腹部的體征進(jìn)行觀察，未出現(xiàn)腹痛以及出血等情況，可分別在第2天以及第3天之后進(jìn)食冷半流質(zhì)的飲食[5]。

2 結(jié)果

對(duì)全部患者予以一次性的完整剝離均成功。其病變最大的直徑可達(dá)到1.5～3.5cm，其手術(shù)的時(shí)間為30～150min。在術(shù)中有少量的出血均予以電凝下止血，其中4例出血比較多，于術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡下予以鈦夾止血。未出現(xiàn)遲發(fā)性的出血以及穿孔。其中36例為平滑肌瘤（均源于其黏膜的肌層）；有6例為脂肪瘤（均源于其黏膜的下層），有2例為異位胰腺（均源于其黏膜的下層）；有2例為纖維組織的增生；有2例為黏膜下的炎癥；有2例為間質(zhì)瘤（均源于其固有肌層）。經(jīng)ESD剝離后，患者病變包膜均完整，其基底以及切緣均未出現(xiàn)病變的累及。對(duì)全部患者均進(jìn)行隨訪，在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行胃鏡以及EUS的復(fù)查，其創(chuàng)面均愈合，未出現(xiàn)殘留病變以及復(fù)發(fā)。

3 討論

針對(duì)患者消化道的黏膜下腫瘤進(jìn)行治療，在內(nèi)鏡下予以高頻圈套的電切以及尼龍繩的結(jié)扎已經(jīng)在臨床被廣泛采用；而治療消化道的SMT時(shí)，其圈套器較易滑脫，并且很難將其病灶予以一次性的完整切除，患者腫瘤殘留與出血以及穿孔等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率較高，同時(shí)選擇尼龍繩的結(jié)扎治療也不能夠獲得患者病理診斷的資料。經(jīng)臨床的實(shí)踐表明，在源于患者消化道黏膜的肌層以及黏膜的下層SMT，即便病變或大或小，進(jìn)行ESD均能夠一次性的將病變完整切除，并且臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。而本文中50例患者均獲得一次性的完整剝離。

因此，對(duì)消化道腫瘤患者于內(nèi)鏡下行粘膜剝離術(shù)，在術(shù)前需通過(guò)EUS對(duì)病灶的深度進(jìn)行了解，多數(shù)源自其固有肌層，并且穿孔的幾率較大；同時(shí)在術(shù)中需始終保持其操作視野的清晰；還需于術(shù)中予以黏膜下的反復(fù)注射。而穿孔往往在術(shù)中即能夠被及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，比如患者出現(xiàn)腹脹于縱隔或者皮下的氣腫等情況；針對(duì)較小的穿孔則可于內(nèi)鏡下以金屬夾將裂孔夾閉，如出現(xiàn)較大的穿孔以及保守治療無(wú)效者，則需及時(shí)的予以外科手術(shù)。

[1]馬麗黎,陳世耀.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病變[J].胃腸病學(xué),2008,13(8):495-498.

[2]余娜,韋紅,吳克利，等.黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤8例報(bào)告[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(15):2994-2995.

[3]陸秋云,戈之錚.經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃腸道腫瘤中的應(yīng)用[J].國(guó)際消化病雜志,2009,29(2):133-135,141.

[4]楊娟.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)與切除術(shù)的效果比較及護(hù)理方式探討[J].西南軍醫(yī),2010,12(4):671-673.

[5]馬麗黎,陳世耀,周平紅,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病灶的初步評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(10):529-534.