文/王東進(jìn)

統(tǒng)籌與分擔(dān)：最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制

文/王東進(jìn)

溫家寶總理在今年的《政府工作報(bào)告》中指出，我國“全民醫(yī)保體系初步形成”，當(dāng)前的主要任務(wù)是“加快健全全民醫(yī)保體系”。健全，首先應(yīng)從體制機(jī)制上健全。因此，一定要抓住當(dāng)前有利時(shí)機(jī)，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)這兩個(gè)最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機(jī)制建立健全起來，筑牢支撐醫(yī)保制度大廈的根基，確保我國醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（一）

時(shí)下，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的宣傳上，存在一種偏好：無論官方言論，還是媒體輿論，講得最多、強(qiáng)調(diào)最烈的幾乎都是擴(kuò)大覆蓋范圍、加大財(cái)政投入、提高保障水平、“擴(kuò)大受益面”、“方便最大化”等。而對如何堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的方針，堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，堅(jiān)持規(guī)范科學(xué)精確管理則很少強(qiáng)調(diào)，對基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)——基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩個(gè)最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機(jī)制更是鮮有提及，沒有向廣大參保者說清講明，以便使民眾逐步樹立正確的參保理念，承擔(dān)應(yīng)有的保障責(zé)任。這種“木匠的斧頭——一邊砍”的傾向，是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的片面解讀，不利于引導(dǎo)民眾樹立正確的參保意識(shí)，不利于在全社會(huì)形成科學(xué)健康的保障氛圍，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。到頭來，不僅政府財(cái)政將不堪負(fù)重，醫(yī)保制度難以為繼，百姓的保障權(quán)益也將受損。

因此，全面準(zhǔn)確地向廣大民眾講清基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則、基本內(nèi)涵和發(fā)展規(guī)律，講清政府和個(gè)人（家庭）各承擔(dān)什么責(zé)任，使廣大參保者樹立起正確的參保意識(shí)和行為規(guī)范，才是正確的抉擇。

（二）

作為社會(huì)保障體系重要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既要遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般規(guī)律和基本原則，又要遵循其特殊規(guī)律和發(fā)展邏輯。基本醫(yī)療保險(xiǎn)有別于其他保險(xiǎn)的特征主要有三個(gè)：一是基金的適度統(tǒng)籌，二是保障責(zé)任的合理分擔(dān)，三是引入第三方付費(fèi)制度。正是這三大特征、三大機(jī)制，支撐著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使其得以穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

筆者曾撰文表達(dá)過要“牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)”的必要性和重要性。于此再就“統(tǒng)籌與分擔(dān)：最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制”談一些個(gè)人的認(rèn)識(shí)，與大家討論交流，以期引起各方面對建機(jī)制，尤其是建立健全基金籌集機(jī)制和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的高度重視。

（三）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，其實(shí)質(zhì)就是依靠廣大社會(huì)成員的力量幫助少數(shù)社會(huì)成員抵御因疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，就是運(yùn)用“大數(shù)法則”功用化解“小概率”事件造成的困難。換句話說，就是用多數(shù)不生?。ɑ虿簧蟛。┑娜死U納的錢給少數(shù)生病（主要是生大?。┑娜酥尾　Ｉ鐣?huì)統(tǒng)籌所體現(xiàn)的是一種社會(huì)責(zé)任、社會(huì)公德，而不是追求回報(bào)的投資，是“我為人人，人人為我”的社會(huì)文明與進(jìn)步。同時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌又給所有參保者解除了后顧之憂，營造了公平的保障機(jī)會(huì)，因此而形成的是“最好不生病，生病也不怕”的社會(huì)保障新理念和社會(huì)穩(wěn)定和諧的新局面。

（四）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行責(zé)任分擔(dān)，既是社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則的體現(xiàn)，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)特殊規(guī)律使然。醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)體現(xiàn)在醫(yī)保基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用支付兩個(gè)環(huán)節(jié)。國際國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究和實(shí)踐都反復(fù)證明，保障責(zé)任合理分擔(dān)所形成的機(jī)制，不僅明確界定了用人單位（政府）與參保者個(gè)人（家庭）的責(zé)任，而且具有正確引導(dǎo)醫(yī)療、就醫(yī)行為，遏制過度醫(yī)療和費(fèi)用不合理增長，確保醫(yī)保基金收支平衡、制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的特殊功用。這便是世界上多數(shù)國家和地區(qū)選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，拒絕由政府包攬的所謂福利計(jì)劃的根本原因所在。

（五）

這些年，尤其是“新醫(yī)改”三年來，醫(yī)保制度建設(shè)突飛猛進(jìn)，政府投入大幅增加（居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人補(bǔ)貼由最初每年的40元，增至240元），保障水平不斷提升（居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍的報(bào)銷水平由初始時(shí)的30%-40%，提升至70%左右，最高支付額由居民可支配收入和農(nóng)民年純收入的4倍提高到6倍，且不低于5萬元），直追籌資水平高出其5-10倍的職工醫(yī)保的報(bào)銷水平。推行“一卡通”，解決異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷等問題，最大限度地為參保者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，等等，這些惠民舉措受到群眾的普遍歡迎和贊譽(yù)。

但是，衡量一項(xiàng)政策舉措，尤其是一項(xiàng)基本社會(huì)制度的優(yōu)劣得失，不僅要看一時(shí)一事，更要著眼長遠(yuǎn)，更要關(guān)注制度的可持續(xù)性。如果從全局和長遠(yuǎn)的角度審視，醫(yī)保制度建設(shè)，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合由于制度設(shè)計(jì)的缺陷（若不及早完善、優(yōu)化），確實(shí)存在難以持續(xù)發(fā)展的隱憂。最突出的問題就是基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)兩個(gè)最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機(jī)制的缺失或失范。

在基金籌集上，至今尚未明確政府與個(gè)人（家庭）責(zé)任如何分擔(dān)，各自承擔(dān)的資金應(yīng)占多大比例，籌資上調(diào)的依據(jù)和比率是什么。政府對參保者的補(bǔ)貼由年均40元增至240元，增長了6倍，而個(gè)人繳費(fèi)卻未相應(yīng)增長，即使增長也沒有明確的占比要求。導(dǎo)致一些地方的參保居民個(gè)人繳費(fèi)只占基金的10%-15%，有的地方干脆個(gè)人不繳費(fèi)，或者“先繳后退”，還美其名曰“增強(qiáng)政策的吸引力”。政府提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷水平，缺乏科學(xué)的測算和論證，也沒有進(jìn)行“試錯(cuò)”試驗(yàn)，基本上是“行政決策”而非“機(jī)制決定”，帶有一定的“行政”、“感情”色彩。既往的歷史告訴我們，但凡類似之舉，難以行之久遠(yuǎn)，容易因客觀情況的變化或工作重心的轉(zhuǎn)移而發(fā)生改變。進(jìn)一步講，政府與個(gè)人責(zé)任不明晰、不匹配的籌資辦法，容易給百姓以不合理的心理暗示和預(yù)期：使人感到醫(yī)?；I資是政府的事，政府拿多少錢都是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?。遂養(yǎng)成一種依賴心理，漸漸淡化個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保障責(zé)任，甚至對個(gè)人繳費(fèi)產(chǎn)生抵觸情緒。西部某縣轟動(dòng)一時(shí)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”，雖名不副實(shí)，但在一定程度上迎合了這種不合理的心理需求，在建設(shè)全民醫(yī)保的道路上造成了一定的混亂與誤導(dǎo)。

在費(fèi)用分擔(dān)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合至今也沒有一個(gè)明確的占比規(guī)定，多是強(qiáng)調(diào)要不斷提高統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例。近幾年，在大幅度提高報(bào)銷比例之后，現(xiàn)在又提出報(bào)銷比例要和職工醫(yī)保一樣達(dá)到75%（須知職工醫(yī)保的籌資水平是居民醫(yī)保和新農(nóng)合的好幾倍）。更有甚者，有些地方職工醫(yī)保報(bào)銷比例已達(dá)85%，居民醫(yī)保與新農(nóng)合報(bào)銷已達(dá)70%以上了，還要求再提高報(bào)銷比例。事實(shí)上，報(bào)銷水平的適度性體現(xiàn)基本保障的“基本”性，報(bào)銷的比例并非越高越好。報(bào)銷水平過低，保不了基本，個(gè)人負(fù)擔(dān)不起；報(bào)銷水平過高，對醫(yī)療和就醫(yī)行為缺乏約束力，不利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不利于樹立節(jié)約費(fèi)用意識(shí)，不利于制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。目前國際上公認(rèn)的費(fèi)用分擔(dān)比例是：個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)25%左右為宜。有資料顯示，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家（如日本等）個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用都在30%左右。而我國的臺(tái)灣地區(qū)，則因個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用過低（大體在10%左右），導(dǎo)致居民醫(yī)療需求過度釋放（全臺(tái)灣2300萬人平均一年就診達(dá)15次，為世界之最），醫(yī)?；鹑氩环蟪?，不得不一再擴(kuò)大籌資范圍，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，使當(dāng)局背上了沉重的財(cái)務(wù)“高壓鍋”，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

（六）

溫家寶總理在今年的《政府工作報(bào)告》中指出，我國“全民醫(yī)保體系初步形成”，當(dāng)前的主要任務(wù)是“加快健全全民醫(yī)保體系”。健全，首先應(yīng)從體制機(jī)制上健全。因此，一定要抓住當(dāng)前有利時(shí)機(jī)，本著“要事第一”的原則，下決心把基金統(tǒng)籌和責(zé)任分擔(dān)這兩個(gè)最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機(jī)制建立健全起來，筑牢支撐醫(yī)保制度大廈的根基，確保我國醫(yī)保制度能夠平穩(wěn)健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

建立健全基金統(tǒng)籌與責(zé)任分擔(dān)兩大機(jī)制，從指導(dǎo)思想到政策舉措上，要把握好以下六個(gè)要點(diǎn)。

一要認(rèn)識(shí)重要性。一定要認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制與分擔(dān)機(jī)制是支撐醫(yī)保制度的兩個(gè)最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的機(jī)制，切不可等閑視之。如果這兩個(gè)機(jī)制缺失或失范，整個(gè)醫(yī)保制度就難以維系。所謂基礎(chǔ)，統(tǒng)籌基金是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有一定的基金支撐，哪怕是最低的保障也無法施行。古人說“多錢善賈，長袖善舞”，有了雄厚的基金才有做好保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。所謂關(guān)鍵，適度的籌資和合理的分擔(dān)，是正確引導(dǎo)就醫(yī)、節(jié)約費(fèi)用、提高基金使用效益的調(diào)節(jié)機(jī)制和制衡機(jī)制。因此，一定要充分認(rèn)識(shí)建立健全這兩大機(jī)制的極端重要性，任何情況、任何時(shí)候都不可罔顧，不可或缺。

二要堅(jiān)持適應(yīng)性。無論基金籌集還是費(fèi)用分擔(dān)，都要從我們的國情出發(fā)，要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平和民眾收入水平、醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)。切不可“今天辦明天的事，窮人辦富人的事”。

三要把握適度性。所謂適度性，就是以“?；尽睘槎?。這既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，也是籌資和分擔(dān)機(jī)制的要義。適度性體現(xiàn)在籌資的范圍（即統(tǒng)籌層次）和籌資的額度兩個(gè)方面。統(tǒng)籌層次過低（如縣級(jí)），則難形成“大數(shù)法則”效應(yīng)；統(tǒng)籌層次過高（如省級(jí)），雖然有了“大數(shù)”，但又會(huì)因就醫(yī)選擇范圍增大和醫(yī)療消費(fèi)水平提升，經(jīng)辦管理、監(jiān)督掌控難度加大，給基金收支平衡造成更大的壓力。因此，就我國多數(shù)地區(qū)而言，目前醫(yī)保應(yīng)以地市級(jí)統(tǒng)籌為宜，俟今后經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件允許時(shí)再行省級(jí)統(tǒng)籌。在籌資的額度上亦然，過低則不足以保基本，過高則政府和個(gè)人（家庭）都難以承受，難以持續(xù)。只有適度，才有生命力和后續(xù)力。

四要力求規(guī)范性。作為一項(xiàng)基本的社會(huì)制度，務(wù)必統(tǒng)一規(guī)范。只有統(tǒng)一規(guī)范，才能體現(xiàn)普遍性、公平性和可及性。在籌資的對象、籌資的范圍、籌資的基數(shù)、籌資的比率、繳費(fèi)的年限、分擔(dān)的占比等方面，都要作出明確的規(guī)定。就目前來說，國務(wù)院1998年的44號(hào)文件關(guān)于建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)的決定則是可資借鑒的范本。鑒于我們國家大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，情況復(fù)雜，這種規(guī)定應(yīng)該是統(tǒng)一性與靈活性的結(jié)合?；驹瓌t、框架、政策是統(tǒng)一的，具體標(biāo)準(zhǔn)、辦法又可以因地制宜。這樣既給地方制定更加符合當(dāng)?shù)厍闆r的具體政策留有空間，又為形勢發(fā)展進(jìn)一步健全保障體系留有余地。

五要保持穩(wěn)定性。社會(huì)保障是社會(huì)的安全網(wǎng)、穩(wěn)定器，保持政策特別是籌資水平、保障水平的穩(wěn)定性至關(guān)重要。政策穩(wěn)則人心穩(wěn)。在當(dāng)前形勢下，尤其要把握好“穩(wěn)中求進(jìn)”的總基調(diào)，在務(wù)必“維穩(wěn)”的基礎(chǔ)上積極“求進(jìn)”。實(shí)踐反復(fù)證明，每一次醫(yī)保政策的調(diào)整都會(huì)引起人心的浮動(dòng)，都會(huì)刺激醫(yī)保需求的過度釋放，給醫(yī)?；稹⑨t(yī)療資源造成沖擊和浪費(fèi)。因此，籌資水平、分擔(dān)比例、報(bào)銷水平等的確定務(wù)必謹(jǐn)慎從事，務(wù)必經(jīng)過深入調(diào)研、科學(xué)論證，方可出臺(tái)。但是，一經(jīng)確定，就要保持相對穩(wěn)定，保持政策的連續(xù)性。切不可假“創(chuàng)新”、“完善”之名“朝令夕改”，頻繁調(diào)整政策。那樣，無論是對大眾的醫(yī)療消費(fèi)預(yù)期，還是制度的平穩(wěn)運(yùn)行都是有害無益的。

六要增強(qiáng)緊迫性。常言道，“君子慎初”，“思其始而成其終”。包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障制度，都有一個(gè)福利不可逆的剛性效應(yīng)。因此，最好在進(jìn)行制度的頂層設(shè)計(jì)之初，就把“四梁八柱”等要件安排得當(dāng)，以免日后“返工折騰”。諸如涉及參保者籌資與分擔(dān)這些切身利益的問題，調(diào)研、測算、論證要縝密周全，步子要穩(wěn)，但“定型”要快。特別是籌資與分擔(dān)機(jī)制的建立健全，一定要有緊迫感，一定要及早籌謀。如果久拖不決，很容易在參保群體和相關(guān)機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生路徑依賴和福利偏好，將會(huì)影響制度的正常運(yùn)行，甚至成為社會(huì)不和諧、不穩(wěn)定的因素。到那時(shí)再來“補(bǔ)課”，其難度、其成本就太大了，這絕非危言聳聽。常言說得好，雖無近憂，應(yīng)有遠(yuǎn)慮。早作決斷，及早規(guī)范，較為主動(dòng)，對醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展也較為有利。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）