文/鄭功成

加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時

文/鄭功成

我一直認為，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度因違背大數(shù)法則規(guī)律和互助共濟原則，是不可持續(xù)的。三項基本醫(yī)保制度在分別運行中暴露出來的不公平、不經(jīng)濟、不便捷等諸多弊端,從實踐角度證實了城鄉(xiāng)分割對可持續(xù)發(fā)展的危害。目前，中國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億，全覆蓋的目標已經(jīng)基本實現(xiàn)，推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展顯得更加迫切，也正逢其時。

一、提升質(zhì)量的首要任務(wù)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

“十二五”時期醫(yī)保制度建設(shè)的重心要從擴大覆蓋范圍轉(zhuǎn)移到提升質(zhì)量上來，而提升質(zhì)量的首要任務(wù)就是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

提升制度建設(shè)質(zhì)量，必須建立在制度定型的基礎(chǔ)上?，F(xiàn)行的三項基本醫(yī)保制度不是定型的制度。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，帶有很強的過渡性，是為了把市民和農(nóng)民的醫(yī)保先搞起來而采取的權(quán)宜之計，解決的是醫(yī)保制度從無到有的問題。這種分而治之的權(quán)宜之計往往適用于外延擴張式的發(fā)展，但因制度設(shè)計不統(tǒng)一，分散決策、分別管理和分頭經(jīng)辦等先天性缺陷，難以擔當起制度建設(shè)從有到好的歷史重任。從有到好的制度，必定是城鄉(xiāng)政策統(tǒng)一、管理經(jīng)辦一體的制度，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為居民醫(yī)保制度。這是分而治之難以完成的。分而治之無疑將導(dǎo)致城鄉(xiāng)差距的擴大、二元結(jié)構(gòu)的固化，極易導(dǎo)致行政效率低下、公共資源浪費，甚至制造新的混亂，如商業(yè)保險經(jīng)辦新農(nóng)合。因此，亟待改變現(xiàn)行的制度分割、資源分散和管理分離的治理狀況，實現(xiàn)向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、資源集中、管理統(tǒng)一的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保制度的質(zhì)量包括服務(wù)效率、參保的穩(wěn)定性、保障水平等豐富內(nèi)容，但其核心內(nèi)容是公平，實現(xiàn)公平的著力點或重心當屬城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這個判斷是綜合考慮各種因素得出的結(jié)論，符合制度建設(shè)的實際情況和可持續(xù)發(fā)展的要求。實現(xiàn)可持續(xù)，離不開鞏固和擴大覆蓋面，這項工作已基本完成，而且各級政府和經(jīng)辦機構(gòu)積累了豐富經(jīng)驗，完成“十二五”期間覆蓋率提升3個百分點的任務(wù)是不必擔心的；實現(xiàn)可持續(xù)，離不開政府投入，而增加投入已成為各級政府的共識，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃已經(jīng)明確提出對城鄉(xiāng)居民的參保補助要達到每人360元，所以用于醫(yī)療保障的公共投入是不必擔心的。我擔心的依然是城鄉(xiāng)分割、制度分割。其理由有兩點：一是現(xiàn)在推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌還面臨著部門阻力；二是就現(xiàn)狀而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合總體上還處在分離狀態(tài)，整合的任務(wù)相當艱巨。但是，城鄉(xiāng)分設(shè)的制度安排，對幾億農(nóng)村居民是不公平的，所謂城鄉(xiāng)差距，實際上是城高鄉(xiāng)低，農(nóng)民享有的制度比市民差。這種世世代代延續(xù)下來的城鄉(xiāng)差距，絕不能在新型社會醫(yī)療保障制度中再繼續(xù)下去了。所以，在三項基本保障制度初步實現(xiàn)全覆蓋的背景下，應(yīng)該毫不遲疑地從“人人享有”轉(zhuǎn)向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉(zhuǎn)向人人公平的普惠。只有通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能夠逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)的必由之路，是提升制度建設(shè)質(zhì)量的必然選擇和重中之重。

二、抓住關(guān)鍵階段，加快統(tǒng)籌進程

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和推進全民醫(yī)保制度建設(shè)的進程中，“十二五”時期是一個承上啟下的關(guān)鍵階段，也是推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要機遇期。為此，國務(wù)院發(fā)布的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提出了明確要求，強調(diào)要“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度”。這是中央審時度勢作出的戰(zhàn)略決策。

我認為，這個決策至少有三個鮮明特點：一是強調(diào)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的緊迫性，要求“加快”，即加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的管理體制，加快整合三項制度的管理職能和經(jīng)辦資源。二是對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的內(nèi)容表述得十分明確和全面，從管理體制、管理職能和經(jīng)辦資源到建立城鄉(xiāng)一體化的居民基本醫(yī)保制度，都提出了明確要求。而且，先建立統(tǒng)一的管理體制，再整合管理職能和經(jīng)辦資源，進而對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合進行并軌，這個實施步驟是先抓主要矛盾和先易后難的科學(xué)步驟，有利于降低制度整合的成本，加快整合進程，也是先行探索地區(qū)的成功經(jīng)驗。三是“十二五”期間就要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制的統(tǒng)一和經(jīng)辦資源的整合，因為這是在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案中提出來的目標，不是可做可不做的彈性任務(wù)。

三、抓實頂層設(shè)計，自上而下推進

試點先行，漸次推進，是具有中國特色的改革發(fā)展之路。醫(yī)療保障制度改革也是這樣走過來的。然而，這種漸進改革道路既可以避免大范圍失誤的風險，也容易形成地方“創(chuàng)新過度”而中央設(shè)計不足的缺陷。因此，在我國醫(yī)療保險制度從長期試驗性狀態(tài)進入定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展新階段的背景下，特別需要強調(diào)頂層設(shè)計，淡化地方五花八門的創(chuàng)新。

首先，頂層設(shè)計是解決深層次矛盾的法寶。醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌解決的是體制問題這個深層次矛盾，其難度之大可想而知。但同時也要看到推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的優(yōu)勢和有利條件。我們的最大優(yōu)勢是下級服從上級，地方服從中央，局部服從全局。要把這種優(yōu)勢變成促進醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的動力，就要做好中央層級的設(shè)計，對諸如制度整合的基本原則、管理職能的歸屬、經(jīng)辦機構(gòu)的配置和編制等問題作出統(tǒng)一部署，為下面提供遵循。應(yīng)該看到，由于缺乏頂層設(shè)計，一些地方僅僅把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為可早可晚、可快可慢甚至可有可無的一般性號召，還出現(xiàn)了部門阻力，嚴重制約了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的進程；先行探索地區(qū)特別是縣級統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了一些值得關(guān)注的問題，如管理職能的歸屬不統(tǒng)一，少數(shù)地方將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌后由衛(wèi)生部門主管，顯然不符合社會保險法的規(guī)定；整合后的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保名稱也出現(xiàn)了與制度性質(zhì)不相符的混亂現(xiàn)象，有的稱為城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，實際上現(xiàn)行的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是社會基本醫(yī)療保險制度，都不是什么合作醫(yī)療。諸如此類的問題，都說明頂層設(shè)計的必要性和緊迫性。

其次，要自上而下推進。正反兩方面的經(jīng)驗表明，上面不動下面動，容易產(chǎn)生諸多問題和弊端。一是有許多問題下面難以解決，如醫(yī)保關(guān)系在不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移銜接，不是哪個地方就能解決的。二是下動上不動，容易導(dǎo)致一地一策、各行其是的慣性，而改變慣性是很難的。三是下動上不動，上面就有兩個部門向下面布置任務(wù)、要求下面匯報情況，使下面本已整合的經(jīng)辦管理還要再拆開匯報，給下面增加了不必要的負擔。所以，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)該自上而下，而不宜自下而上。

第三，領(lǐng)導(dǎo)要先行。從天津、寧夏、青海和成都、長沙等地的實踐看，推進醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)要先行。這些地區(qū)之所以率先實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，都是當?shù)攸h委政府首先做出決策，提出目標任務(wù)，要求各有關(guān)部門去貫徹執(zhí)行。在黨委政府的決策中，黨政一把手發(fā)揮了決定性作用。這源于他們的理念先進。我國的改革開放先抓思想解放，就是因為理念是行動的先導(dǎo)。如果理念不先行，任何制度安排就不會科學(xué)。在醫(yī)療保障中如果沒有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，是不可能有相應(yīng)的行動的。

第四，適時推進管理體制改革。

成都實行醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化后，把公立醫(yī)院管理從傳統(tǒng)的衛(wèi)生行政部門職能中分離出來，轉(zhuǎn)交給新成立的醫(yī)院管理局（相當于地方國資委）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一交給人力資源社會保障局。衛(wèi)生局把全部精力集中到搞公共衛(wèi)生上。試想，若是衛(wèi)生部門都在爭著搞合作醫(yī)療，爭著管醫(yī)院，公共衛(wèi)生什么時候才能發(fā)展起來？所以說，醫(yī)院的改革、醫(yī)院的管理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生的發(fā)展，都跟權(quán)力的重新配置、管理機構(gòu)的管理體制改革密切相關(guān)?，F(xiàn)行的管理體制不利于推進醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，要像成都那樣，調(diào)整部門職能，理順管理體制，為推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化創(chuàng)造良好的體制環(huán)境。

(作者單位：中國人民大學(xué))

（本欄目責任編輯：劉允海）