文/王東進(jìn)

（一）

“新醫(yī)改”三年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)迅猛發(fā)展，取得了顯著成績(jī)。城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保已達(dá)2.5億人，城鎮(zhèn)居民參保已達(dá)2.16億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)8.3億人。參加三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度的人數(shù)已超過(guò)12.9億人，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。醫(yī)療保障范圍逐漸擴(kuò)大，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高到75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從40%左右提高到60%-70%，新農(nóng)合從50%提高到60%-70%?；踞t(yī)療保障制度改革已經(jīng)從構(gòu)建全民醫(yī)保體系、擴(kuò)大制度覆蓋面、加大財(cái)政投入、提高報(bào)銷水平等外延擴(kuò)張型發(fā)展逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥晟苾?yōu)化制度、理順管理體制、創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)能力建設(shè)、提升保障績(jī)效等內(nèi)涵質(zhì)量型發(fā)展。一方面，由于“三醫(yī)改革”不同步、不配套，醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革不盡人意，公立醫(yī)院改革尚未取得突破性、實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，特別是“四分開”的原則沒有得到真正落實(shí)；另一方面，由于醫(yī)保支付制度改革尚不完整、不系統(tǒng)、不到位，盡管加大了財(cái)政投入，保障范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷水平不斷提高，但保障績(jī)效并不理想，“兩過(guò)”（即過(guò)度檢查治療、費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)）現(xiàn)象依然嚴(yán)重存在，“兩個(gè)明顯”（“看病難，看病貴”的問(wèn)題得到明顯緩解，群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到明顯減輕）的近期目標(biāo)未能如期實(shí)現(xiàn)，人民群眾多有抱怨。因此，對(duì)取得的階段性成果不可估計(jì)過(guò)高，更不可盲目樂(lè)觀。

（二）

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是改革的中心環(huán)節(jié)。這項(xiàng)改革進(jìn)行得如何，關(guān)乎全局，關(guān)乎醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，甚至關(guān)乎醫(yī)改的成敗。對(duì)此，黨中央、國(guó)務(wù)院早已提出了明確要求，人力資源社會(huì)保障部也專門下發(fā)過(guò)文件。因此，要深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的重要性、緊迫性、復(fù)雜性和艱巨性，牢牢抓住這個(gè)中心環(huán)節(jié)，將這項(xiàng)改革鍥而不舍地進(jìn)行到底。

這些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保支付制度的改革，應(yīng)當(dāng)說(shuō)一直在進(jìn)行。各地都不同程度地進(jìn)行了許多嘗試、探索和創(chuàng)新，在促進(jìn)醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、確保醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和健康發(fā)展方面，取得了一定成效。但就整體而言，這項(xiàng)改革還不夠完整，不夠系統(tǒng)，還遠(yuǎn)未到位，還尚未充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能效用，還不適應(yīng)“全民醫(yī)?！焙汀靶箩t(yī)改”的形勢(shì)和任務(wù)。

究其原因，除了支付制度本身的特殊性、復(fù)雜性、艱巨性與長(zhǎng)期性（各國(guó)皆然，這正是醫(yī)保這個(gè)“世界難題”的難點(diǎn)所在）以外，還有一個(gè)重要的因素，就是一些同志對(duì)支付制度改革的認(rèn)識(shí)還很不深刻，很不到位，推進(jìn)還不很自覺，不很得力。主要表現(xiàn)：一是把支付制度僅僅看作是一種付費(fèi)方式，還沒有當(dāng)作是一項(xiàng)完整系統(tǒng)的制度；二是認(rèn)為醫(yī)保改革以來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間已經(jīng)形成了比較固定的費(fèi)用結(jié)算方式，改革難度很大；三是認(rèn)為改起來(lái)很麻煩，既增加工作量，又費(fèi)力不落好；四是認(rèn)為按現(xiàn)有的基金，依據(jù)一定的比例分下去，搞個(gè)“定額包干”就萬(wàn)事大吉了。

（三）

俗話說(shuō)得好，“重視不重視，關(guān)鍵在認(rèn)識(shí)?！睂?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革應(yīng)從以下五個(gè)層面深化認(rèn)識(shí)和正確把握：

一要明確它是一個(gè)系統(tǒng)、完整的支付制度，而不僅僅是具體的付費(fèi)方式。支付制度最基本、最核心的內(nèi)容是要確定支付原則、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，然后才能衍生出具體的付費(fèi)方式和結(jié)算辦法。前者是“道”，后者是“術(shù)”?！暗馈笔乔疤?，“術(shù)”是手段，“道”昌才會(huì)“術(shù)”濟(jì)。如果支付的原則、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等失誤、失范了（如所謂按“實(shí)際費(fèi)用”支付等），具體的辦法再多，也無(wú)濟(jì)于事。

二要明確它是支撐醫(yī)療保險(xiǎn)的重要支柱。作為社會(huì)保險(xiǎn)之一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，既要遵循社會(huì)保險(xiǎn)的一般原則和規(guī)律（諸如普遍性、統(tǒng)一性、公平性、適度性、可及性、可持續(xù)性等），又有其自身的特殊機(jī)理和發(fā)展邏輯，那就是三大要件，或者說(shuō)是“三大支柱”：適度的基金統(tǒng)籌層次（其依據(jù)是“大數(shù)法則”）；合理的分擔(dān)機(jī)制（包括籌資環(huán)節(jié)的個(gè)人與政府（單位）的責(zé)任分擔(dān)和付費(fèi)環(huán)節(jié)的個(gè)人與統(tǒng)籌基金的費(fèi)用分擔(dān)）；引入第三方付費(fèi)制度——這既是醫(yī)療保險(xiǎn)特殊性使然，又是人類智慧的體現(xiàn)。引入第三方支付制度最大的意義在于構(gòu)建“團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)”，平衡醫(yī)患利益，實(shí)現(xiàn)共贏。

三要明確支付制度是整個(gè)體制改革的中心環(huán)節(jié)，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調(diào)控醫(yī)?；鸬牧髁?、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發(fā)揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒有科學(xué)合理可行的支付制度，“三個(gè)目錄”無(wú)法執(zhí)行，定點(diǎn)協(xié)議也無(wú)從談起。所謂“牛鼻子”，是指支付制度通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)就醫(yī)行為，帶動(dòng)相關(guān)問(wèn)題的解決。所謂“總杠桿”，是指運(yùn)用支付制度可以“撬動(dòng)”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促使其改善管理和服務(wù)，降低成本，提高質(zhì)量和效率（這也是國(guó)際通行做法和經(jīng)驗(yàn)），發(fā)揮其引導(dǎo)、調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、實(shí)施合理有效治療的作用?？傊Ц吨贫雀母镒ズ昧?，就能充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障基本、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就會(huì)導(dǎo)致全盤皆誤，不管其他改革多“熱鬧”、動(dòng)靜多大，都難以奏效。

四要明確支付制度改革必須完整系統(tǒng)地而不是單一零散地進(jìn)行。

要在醫(yī)保基本方針的指導(dǎo)下，以費(fèi)用可支付為“基”，以疾?。ㄌ貏e是大?。┑玫胶侠碛行е委煘椤氨尽?，抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個(gè)環(huán)節(jié)，在總額預(yù)算管理（控制）基礎(chǔ)上，實(shí)施按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)以及按績(jī)效付費(fèi)等多種方式，打好“組合拳”。實(shí)踐證明，任何一種付費(fèi)方式都不可能解決所有問(wèn)題。

五要明確支付制度改革必須持之以恒，不要企求一勞永逸。支付制度改革是一個(gè)不斷博弈的過(guò)程，是貫穿醫(yī)保全過(guò)程的“永恒”話題。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)“打包價(jià)”的形成，往往需要反復(fù)協(xié)調(diào)，多次談判。有的甚至要幾年甚至十幾年，才能尋求到各方的“利益平衡點(diǎn)”，達(dá)成共識(shí)。付費(fèi)價(jià)格形成之后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)控，也是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。

（四）

轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，完善醫(yī)保制度，提高基金使用效率，提高服務(wù)質(zhì)量和保障績(jī)效是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期的主題和主線。實(shí)現(xiàn)提高服務(wù)質(zhì)量和保障績(jī)效目標(biāo)的關(guān)鍵，就是要毫不遲疑地、完整系統(tǒng)地、積極穩(wěn)妥地進(jìn)行支付制度改革。

一是要堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的方略，為支付制度改革創(chuàng)造良好的體制環(huán)境和政策環(huán)境。要把支付制度改革放在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的大局中考量和謀劃。只有堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，形成良好的體制、政策環(huán)境，支付制度改革才能順利推進(jìn)。當(dāng)前，在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范門診統(tǒng)籌、建立合理的籌資機(jī)制、分擔(dān)機(jī)制、待遇調(diào)整機(jī)制和談判機(jī)制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其在公立醫(yī)院改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革和價(jià)格管理體制改革等方面要有所突破，為完整系統(tǒng)地進(jìn)行支付制度改革清障鋪路。

二是要理清思路，夯實(shí)基礎(chǔ)，系統(tǒng)完整地謀劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)。

支付制度改革的總體思路，就是要在醫(yī)保基本方針的指導(dǎo)下，以基金預(yù)算管理（總額控制）為前提，以理順體制、創(chuàng)新機(jī)制為重點(diǎn)，以提高基金使用效率和保障績(jī)效為目標(biāo)，整體謀劃、夯實(shí)基礎(chǔ)、有序推進(jìn)?？茖W(xué)合理的支付制度是建立在醫(yī)療資源合理配置、合理使用和科學(xué)管理基礎(chǔ)上的。因此，夯實(shí)基礎(chǔ)十分重要，是有效進(jìn)行支付制度改革的必要條件。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理、相關(guān)診斷病種分組、制定臨床路徑、建立雙向轉(zhuǎn)診制、適時(shí)制定和調(diào)整支付原則、范圍和標(biāo)準(zhǔn)（諸如“三二一”之類）等基礎(chǔ)工作做好了，才能為支付制度改革提供支持和保障。支付制度改革的關(guān)鍵是要打好“組合拳”，就是要通過(guò)采用總額預(yù)算管理和多種支付方式購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，較好地實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，在住院費(fèi)用支付中，比較合理的結(jié)構(gòu)應(yīng)該是：總額預(yù)付約占70%，定額付費(fèi)約占20%，按項(xiàng)目和績(jī)效付費(fèi)各占5%左右，而門診統(tǒng)籌則主要是按人頭付費(fèi)。

三是切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。支付制度改革專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣、頭緒繁多，對(duì)經(jīng)辦管理隊(duì)伍的素質(zhì)、能力要求很高。一是要求經(jīng)辦人員有較高的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力。二是要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變管理理念與管理方式，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子。三是要求建立完備高效的信息網(wǎng)絡(luò)，做到實(shí)時(shí)管理、精確管理。四是要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)團(tuán)購(gòu)、談判的“內(nèi)生動(dòng)力”，降低管理成本，提高效率。

四是進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。在現(xiàn)代決策科學(xué)中，評(píng)估是其重要環(huán)節(jié)。評(píng)估要堅(jiān)持客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的指導(dǎo)思想和方針，堅(jiān)持定量分析和定性分析相結(jié)合、動(dòng)態(tài)評(píng)估與全程評(píng)估相結(jié)合。要科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)估指標(biāo)體系，注重指標(biāo)的關(guān)鍵性、客觀性和易得性，把評(píng)估與運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)估與政策調(diào)適、評(píng)估與機(jī)制完善緊密結(jié)合起來(lái)。特別要引入第三方衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，通過(guò)評(píng)估檢驗(yàn)政策、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、探索規(guī)律、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善制度、創(chuàng)新機(jī)制。要建立一支醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家隊(duì)伍，參與評(píng)估工作，使評(píng)估工作做到客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確。

五是既要注意研究國(guó)際支付制度改革的發(fā)展趨勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，更要注重總結(jié)各地創(chuàng)造的新經(jīng)驗(yàn)。在歐、美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)保支付制度改革的發(fā)展趨勢(shì)主要表現(xiàn)以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，大病以按DRGs付費(fèi)為主，門診以按人頭付費(fèi)為主，輔之以其他付費(fèi)方式。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革雖然處于初創(chuàng)期，現(xiàn)代管理基礎(chǔ)還比較薄弱，但是各地在實(shí)踐中也探索積累了不少好的做法和經(jīng)驗(yàn)。因此，既要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，又不能照抄照搬，更不要妄自菲薄，失去自信。只要我們堅(jiān)持實(shí)踐，敢于創(chuàng)新，注重及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)各地的做法和經(jīng)驗(yàn)，遵循規(guī)律，實(shí)事求是，創(chuàng)新理論，完善政策，就一定會(huì)逐步形成具有中國(guó)特色的、完整系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度及其政策體系和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。