文/鄭功成

用可持續(xù)方針審察醫(yī)?；I資機制風(fēng)險

文/鄭功成

面對醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)的諸多風(fēng)險，必須盡快改變醫(yī)保管理與經(jīng)辦中的粗放經(jīng)營，在覆蓋全民目標(biāo)接近實現(xiàn)的條件下，將重點轉(zhuǎn)移到完善制度與追求可持續(xù)發(fā)展上來，確保醫(yī)療保險籌資機制遵循大數(shù)法則、責(zé)任分擔(dān)和互助共濟(jì)的普遍規(guī)律。同時，通過加強頂層設(shè)計來化解各種籌資風(fēng)險。

保持基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，是真正對這一制度與全民利益切實負(fù)責(zé)的具體體現(xiàn),而首當(dāng)其沖的是籌資機制的合理穩(wěn)定和可持續(xù)性。籌資機制的可持續(xù)，既要求確?；甬?dāng)期收支平衡，更要求著眼于醫(yī)?；鸬拈L期平衡?？疾煳覈壳暗尼t(yī)療保險籌資機制,可以發(fā)現(xiàn)既面臨著基金當(dāng)期收不抵支的風(fēng)險，又面臨著長期平衡風(fēng)險。因此，在制度的定型、穩(wěn)定中首先要高度關(guān)注籌資機制的定型和穩(wěn)定。

一、正視責(zé)任分擔(dān)失衡風(fēng)險，建立合理的責(zé)任分擔(dān)機制

建立合理的責(zé)任分擔(dān)機制，是社會保險的核心原則，也是維系制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的生命。社會醫(yī)療保險的責(zé)任分擔(dān)，包括籌資責(zé)任分擔(dān)和醫(yī)療費用責(zé)任分擔(dān)兩部分。目前，這兩部分責(zé)任分擔(dān)都存在著失衡風(fēng)險。

首先，政府補助與個人繳費比例失衡。一方面，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中，政府補助與居民個人繳費應(yīng)該形成什么樣的比例結(jié)構(gòu)，尚無統(tǒng)一的原則規(guī)定，新醫(yī)改文件把確定居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)力下放給省級政府，但不少省級政府并未確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，而是由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，繳費水平總體偏低，實際上是政府承擔(dān)著絕大部分繳費責(zé)任；另一方面，有些地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費不落實，除按照現(xiàn)行法律、政策規(guī)定可以由財政資金（如低保資金）補貼的對象外,在擴大覆蓋面的工作中，一些地方的村干部在多次上門動員農(nóng)民參保未果的情形下，往往無奈拿出村集體款為村民代繳，實際上參保農(nóng)民個人未盡繳費義務(wù)。這種政府責(zé)任偏重、個人責(zé)任偏輕的籌資機制，不僅不利于醫(yī)療保險水平的持續(xù)提升，亦必然導(dǎo)致參保人責(zé)任承擔(dān)意識的持續(xù)弱化。

其次，上下級政府分擔(dān)責(zé)任失衡。按照現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療保險政府補貼資金應(yīng)當(dāng)按照財政分級負(fù)責(zé)的原則精神采取多級分擔(dān)機制，但在實踐中，只有中央和省級財政對參保居民的補助是到位的，地級和縣級政府應(yīng)該分擔(dān)的參保補助資金在許多地方并未落實，這兩級政府誰也沒說不拿這筆錢，社保機構(gòu)的收入賬面上也有這筆資金，但實際上并未到賬，僅僅是“名義收入”。這種現(xiàn)象揭示的其實是一些地方政府也在逃避責(zé)任，應(yīng)當(dāng)視為對醫(yī)療保險基金的直接侵蝕。

第三，參保人群之間責(zé)任分擔(dān)失衡。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行定額繳費辦法，低收入者與高收入者執(zhí)行統(tǒng)一的定額繳費標(biāo)準(zhǔn)，形成了前者負(fù)擔(dān)重、后者負(fù)擔(dān)輕的現(xiàn)象，與職工醫(yī)保按工資收入的一定比例籌資相比，顯得不平衡、不公平。況且，按照一般情形，低收入群體盡管生活困難，卻也要自負(fù)相應(yīng)比重的醫(yī)療費用，再加上困難情形下求醫(yī)傾向偏低，其求醫(yī)率往往低于高收入群體，這更加造成了負(fù)擔(dān)的不公平。

籌資分擔(dān)責(zé)任失衡或沒有形成合理的分擔(dān)機制，極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。一是容易形成過度消費，導(dǎo)致資源浪費。在個人分擔(dān)責(zé)任過輕或沒有個人分擔(dān)的情況下，人們就會認(rèn)為基金是國家的錢，視其為一種國家福利制度，最終將損害制度的可持續(xù)發(fā)展。我國勞保、公費醫(yī)療制度之所以走到盡頭，其原因是多方面的，但企業(yè)和國家全包的機制使個人完全喪失了自我負(fù)責(zé)、自覺約束動力是關(guān)鍵因素之一。這一歷史教訓(xùn)值得永遠(yuǎn)汲取。二是重塑合理的分擔(dān)機制會更加困難。因為各種制度都存在路徑依賴，醫(yī)療保險作為一種公共政策，其保障水平不斷提升更加具有不可逆轉(zhuǎn)性，否則會導(dǎo)致不滿，甚至失去安全預(yù)期，再加上老齡化趨勢不可改變、老年人多病的規(guī)律不可改變、醫(yī)療費用攀升趨勢不可逆轉(zhuǎn)等因素，如果在制度定型時不能將籌資機制合理化，以后再行重塑合理的責(zé)任分擔(dān)機制將十分困難。這方面在國外及我國其他社會保障制度改革中均可以找到許多例證。

二、正視制度分割風(fēng)險，形成城鄉(xiāng)一體的制度模式

大數(shù)法則是社會保險特別是醫(yī)療保險應(yīng)該認(rèn)真堅持的一條關(guān)鍵性原則，是體現(xiàn)這一制度互助共濟(jì)本質(zhì)特征不可或缺的前提。社會醫(yī)療保險要按規(guī)律辦事，就必須遵循大數(shù)法則。在范圍一定的情況下，“大數(shù)”越大，共濟(jì)能力就越強，財務(wù)也就越是穩(wěn)定。我國城鄉(xiāng)分割、人群分割的制度體系，人為地分散或削弱了大數(shù)法則效應(yīng)，違背了醫(yī)療保險制度發(fā)展的客觀規(guī)律。將農(nóng)民與市民從制度上分割開來，其突出弊端是切斷了城鄉(xiāng)居民之間互助共濟(jì)的紐帶，拆掉了醫(yī)療資源共享的平臺，阻礙了疾病風(fēng)險在更大范圍內(nèi)分散并維護(hù)這一制度持續(xù)發(fā)展的通道。因此，世界各國的醫(yī)療保障制度沒有按城鄉(xiāng)劃分的。我們應(yīng)當(dāng)正視城鄉(xiāng)分割、群體分割的醫(yī)療保障制度所產(chǎn)生的不良后果，正視居民醫(yī)保和新農(nóng)合的制度整合條件已經(jīng)基本具備，正視一些地區(qū)如杭州、成都、東莞等已經(jīng)取得的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的豐富經(jīng)驗，盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌為居民基本醫(yī)療保險制度。有條件的地區(qū)還可以鼓勵率先建立覆蓋區(qū)域范圍內(nèi)全體居民的一元化的、區(qū)域型的全民醫(yī)保制度，這應(yīng)當(dāng)成為新一輪醫(yī)改的根本方向與重要目標(biāo)任務(wù)。

三、正視配套機制失衡風(fēng)險，建立籌資與分配相聯(lián)系的機制

分配制度與社會保險籌資之間存在著一種無法割斷的邏輯關(guān)系，前者是后者的基礎(chǔ)，后者雖然可以修正前者導(dǎo)致的差距，但若前者不公與失范，必定導(dǎo)致后者風(fēng)險倍增，即：收入分配不公與分配失范—社會保險繳費基數(shù)失真—社會保險基金預(yù)測預(yù)算失準(zhǔn)—社會保險基金風(fēng)險失控。因此，收入分配制度合理與否、規(guī)范與否，將直接影響著社會保險籌資機制的合理性和財務(wù)穩(wěn)定性。

政府、企業(yè)、居民是國民收入的三大分配主體。有數(shù)據(jù)顯示，改革開放初期，這三大主體所占分配比例是24：20：56，而目前的分配比例是33：30：37。國家和企業(yè)分得的份額越來越多，居民分得的份額越來越少。我國勞動者的最低年收入不到世界平均水平的15%，全球排名159位。我國最低工資是人均GDP的25%，世界平均為58%。勞動者報酬與居民收入過低，直接限制了社會保險繳費能力和籌資水平。

近20年來，在我國GDP和城鄉(xiāng)居民收入均保持1位數(shù)增長的同時，財政收入?yún)s保持2位數(shù)增長，在20年里增長了30倍，年均增長19.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP的增長。那么，財政收入對社會保障等民生事業(yè)有多大貢獻(xiàn)呢？有數(shù)據(jù)顯示，在我國政府的財政支出中，行政性開支占了近20%，而美國只有10%，日本不到3%，英國不到5%。近年來，我國政府在直接涉及老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障和就業(yè)福利方面的開支絕對值在上升，但占財政支出的比重還不到15%，低于行政性開支5個以上百分點。實際上，在財政收入所占比重不變的情況下，只要將行政支出壓縮5%，用于社會保障的支出就可以提高到20%。如果行政支出能壓縮到美國10%的水平，用于社保的支出就可以提高到25%?？梢?，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)對社?；I資至關(guān)重要。我了解到，寶雞市已拿出財政收入的15%用于社保，“十二五”期間還要提高到20%。西部地區(qū)的寶雞能做到，其他地區(qū)也應(yīng)該做到，關(guān)鍵在于政府對社保的重視程度。

分配不公的另一種表現(xiàn)是城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)和社會成員之間的差距越來越大。以行業(yè)為例，目前占全國職工人數(shù)不到8%的壟斷行業(yè)從業(yè)人員，其工資和工資外收入總額相當(dāng)于全國職工工資總額的約55%；20個行業(yè)門類收入差距平均接近5倍，有的行業(yè)職工實際收入是其他行業(yè)的10多倍。過大的收入差距直接損害著基本醫(yī)療保險的公平正義，也使大多數(shù)職工的繳費能力和繳費水平深受限制。特別是壟斷行業(yè)的工資外收入，其隱蔽性較強，難以計入繳費基數(shù)，導(dǎo)致“應(yīng)收盡收”成為一句口號。

為此，建立合理穩(wěn)定的社會保險籌資機制，就必須按照“十二五”規(guī)劃綱要的要求，理順收入分配關(guān)系，著重提高中低收入者的收入水平，進(jìn)一步增強其繳費能力；調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，繼續(xù)加大對社會保障的支持力度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是通過財政補助很快建立起來的，鞏固和完善新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度仍然離不開穩(wěn)定的財政補助。

四、正視籌資監(jiān)管缺失風(fēng)險，完善監(jiān)督機制

在醫(yī)療保險的各個環(huán)節(jié)中，人們往往重視基金支付的監(jiān)管而輕視籌資監(jiān)管，其中職工醫(yī)保的參保繳費尤其需要加強監(jiān)督審核。一是用人單位究竟有多少人應(yīng)當(dāng)參保繳費，全憑自報。而用人單位瞞報、漏報的現(xiàn)象多有發(fā)生。二是在用人單位自報的參保繳費人員中，其實際繳費基數(shù)應(yīng)該是多少，缺乏審核，往往用人單位報多少就是多少，許多用人單位職工工資連年增加，而繳費基數(shù)卻幾年不變。用人單位因少報少繳導(dǎo)致的社?；鹗杖霌p失絕對不是一個小數(shù)目。北京市從2002年起委托社會審計機構(gòu)對社會保險費繳費單位的繳費人數(shù)和繳費基數(shù)進(jìn)行專項審計，到2010年的9年中共審計17000戶，共查出需補繳的社保費約10億元。委托社會審計機構(gòu)對社會保險繳費人數(shù)和繳費工資基數(shù)進(jìn)行審計，是北京市人社部門的一個創(chuàng)新之舉，具有普遍的借鑒意義。因為北京參保單位中存在的少繳社保費現(xiàn)象，在其他地區(qū)也有，北京市的情況并不比其他地方嚴(yán)重，恰恰相反，北京在用人的規(guī)范化程度上比其他地區(qū)相對較好，即使如此，北京市每年都能追回1億以上的社保費。對大多數(shù)省份而言，每年追回億元社保費都是有可能的。為此，建立和強化籌資監(jiān)管機制，應(yīng)該像重視支付制度那樣擺上經(jīng)辦管理的重要日程，形成征繳與支付兩手一起抓、兩手都要硬的新局面。

五、正視預(yù)算缺失風(fēng)險，加強科學(xué)化管理

社會保險基金預(yù)算是根據(jù)國家社會保險和預(yù)算管理法律、法規(guī)建立并反映各項社會保險基金收支的年度計劃，是完善基金管理的一項重大制度建設(shè)。

對醫(yī)療保險而言，基金預(yù)算管理卻存在著如下三個方面的問題：一是無預(yù)算。許多統(tǒng)籌地區(qū)沒有建立醫(yī)療保險基金預(yù)算制度，表現(xiàn)出基金管理的粗放和隨意。二是預(yù)算編制缺乏預(yù)見性、準(zhǔn)確性、完整性和科學(xué)性。比如，有些地方的基金收入預(yù)算編制中普遍沒有利息收入、其他收入等，顯然失之完整和準(zhǔn)確。須知，基金收入預(yù)算若缺乏準(zhǔn)確性與完整性，無異于為執(zhí)行埋下隱患，極易使行動偏離軌道。三是執(zhí)行不力。有些地方做了預(yù)算后，便束之高閣，并沒有在執(zhí)行上下功夫。比如，基本醫(yī)療保險費收入中應(yīng)包括參保人數(shù)、繳費人數(shù)、繳費工資基數(shù)等。有的地方的預(yù)算編制中這三項指標(biāo)多年未變，說明對其增減情況沒有進(jìn)行必要的核查，或者說發(fā)現(xiàn)了增減因素而沒有對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整。無論哪種情況，都說明執(zhí)行乏力。

此外，我國的職工醫(yī)療保險迄今還堅持著社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的財務(wù)模式，雖然相對于養(yǎng)老保險基金，醫(yī)?；鹈媾R的貶值風(fēng)險無疑會小一些，但只要選擇基金制，便不可避免地存在貶值風(fēng)險，這是由基金的儲備性質(zhì)決定的，即有儲備就有貶值風(fēng)險。如何把醫(yī)保基金的貶值風(fēng)險降到最低程度，在取消個人賬戶或者停止執(zhí)行個人賬戶之前，仍然是值得管理機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)高度重視的現(xiàn)實問題，因為積累基金的貶值同樣意味著籌資的損失，基金增值則意味著籌資增長。

總之，醫(yī)保制度事關(guān)全民切身利益，是解決全民普遍性的疾病風(fēng)險的根本性制度保障，但其能否真正解決疾病醫(yī)療風(fēng)險和是否可持續(xù)發(fā)展，在很大程度上取決于合理的籌資機制及其可持續(xù)發(fā)展。因此，面對醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)的諸多風(fēng)險，必須盡快改變醫(yī)保管理與經(jīng)辦中的粗放經(jīng)營，在覆蓋全民目標(biāo)接近實現(xiàn)的條件下，將重點轉(zhuǎn)移到完善制度與追求可持續(xù)發(fā)展上來，確保醫(yī)療保險籌資機制遵循大數(shù)法則、責(zé)任分擔(dān)和互助共濟(jì)的普遍規(guī)律。同時，通過加強頂層設(shè)計來化解前述各種籌資風(fēng)險。應(yīng)當(dāng)看到，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社保體系建設(shè)正經(jīng)歷著六大轉(zhuǎn)變：從工具性制度安排向目的性制度安排轉(zhuǎn)變，從選擇型制度安排向普惠型制度安排轉(zhuǎn)變，從骨架型制度安排向完整型制度安排轉(zhuǎn)變，從救助型制度安排向福利型制度安排轉(zhuǎn)變，從分割型制度安排向統(tǒng)籌型制度安排轉(zhuǎn)變，從改革試驗狀態(tài)向定型、穩(wěn)定發(fā)展階段轉(zhuǎn)變。要抓住六大轉(zhuǎn)變的良機，自上而下、上下互動地推進(jìn)頂層設(shè)計，包括如何建立合理穩(wěn)定的醫(yī)療保障籌資機制，再也不能像過去那樣“摸著石頭過河”了。

(作者單位：中國人民大學(xué)）