文/郝玉玲

醫(yī)療機構診斷證明的采信

文/郝玉玲

編者按

工傷職工所受傷害的部位及傷害程度，不僅決定了其能否獲得工傷認定，更直接影響認定后勞動能力鑒定的等級，差之毫厘，勞動能力鑒定級別就會不同，導致懸殊的工傷保險待遇?！豆ｋU條例》、《工傷認定辦法》均要求在工傷認定申請時，提交醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。不過，條例和辦法僅對職業(yè)病診斷證明書的核實進行了相應規(guī)定，非職業(yè)病工傷職工診斷證明書的核實成為工傷保險行政部門的或然義務。在工傷認定實踐中，通常以初診診斷證明為依據確認職工傷害部位，但由于一些醫(yī)療機構診斷證明不規(guī)范，為工傷認定及勞動能力鑒定工作帶來諸多隱患。因此，工傷認定不能簡單依據初診診斷證明確認工傷傷害部位，而應參考后續(xù)醫(yī)療檢查結論，多一步核實，往往就會少一份糾紛。本期介紹的就是這樣一則真實案例。

案情回放

某小區(qū)物業(yè)公司職工邱某，2011年1月5日在小區(qū)某單元檢查消防安全情況時，被該單元居民周某持鐵棍打傷，入院后醫(yī)院初步診斷為：頭部外傷，腰椎L3橫突骨折。2011年6月，小區(qū)物業(yè)公司向所在市工傷保險行政部門為邱某提出工傷認定申請。

市工傷保險行政部門在調查核實后，根據《工傷保險條例》第十四條應當認定為工傷情形的第（三）款“在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”規(guī)定，認定邱某2011年1月5日所受到的頭部外傷、腰椎L3橫突骨折等傷害為工傷，作出工傷認定結論并書面通知了邱某及小區(qū)物業(yè)公司。

接到工傷認定通知后，小區(qū)物業(yè)公司對邱某所受傷害屬于工傷無異議，但對其傷情診斷存有爭議。物業(yè)公司認為，邱某于1月5日受傷后入院治療，1月8日醫(yī)院安排其做了X光檢查，檢查結果懷疑腰椎L3橫突骨折，1月18日又被醫(yī)院安排做了更詳細的CT檢查，檢查結果卻沒有診斷為腰椎L3橫突骨折。而且，自CT檢查后，醫(yī)院對邱某腰部傷情的診斷均為腰部外傷，而沒有腰椎L3橫突骨折。因此，市工傷保險行政部門在工傷認定中認定邱某腰椎L3橫突骨折為工傷，與事實不符。小區(qū)物業(yè)公司隨后向所在市人民政府申請了行政復議。

市人民政府經詳細調查取證后發(fā)現，在邱某1月8日的X光檢查結果中有“腰椎L3橫突骨折？”之記載，但并未確診；醫(yī)療機構2011年1月9日關于邱某腰椎L3橫突骨折的診斷證明記載不夠規(guī)范，應當注明待查字樣；根據1月18日邱某CT檢查“所見諸骨未見明確骨折征象”的結論，可以排除邱某腰椎L3橫突骨折。本案中，市工傷保險行政部門根據小區(qū)物業(yè)公司提交的醫(yī)院初診診斷證明書等相關材料，認定邱某1月5日受到的傷害為工傷，并無不當。但是，由于醫(yī)療機構出具的初診診斷證明書不規(guī)范，導致邱某工傷認定結論中傷害部位與醫(yī)療機構確診結論不一致，由此將影響此后邱某勞動能力鑒定結果，也將影響小區(qū)物業(yè)公司因邱某勞動能力鑒定等級變化而承擔相應責任的權益變化。為此，市人民政府對本案各方進行了溝通、協調，市工傷保險行政部門為邱某重新作出工傷部位更正通知書，對其工傷部位進行了更正，小區(qū)物業(yè)公司也撤回了行政復議申請。

案例評析

本案的焦點在于工傷認定中，職工受傷后的初診診斷及后續(xù)診斷等醫(yī)療診斷證明如何采信，并將其作為認定傷害部位的依據。

《工傷保險條例》（2010年修訂版，下同）第十八條規(guī)定，提出工傷認定申請應當提交下列材料：工傷認定申請表；與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。工傷認定申請表應包括事故發(fā)生時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《工傷認定辦法》（人力資源和社會保障部令第8號）第六條也指出，工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書。不過，對于醫(yī)療機構診斷證明書的核實，僅在第十三條規(guī)定，社會保險行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書，不再進行調查核實，職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書不符合國家規(guī)定的要求和格式的，社會保險行政部門可以要求出具證據部門重新提供。顯然，《工傷認定辦法》并未對非職業(yè)病工傷職工診斷證明書的核實進行明確規(guī)定，因此，工傷保險行政部門并不一定存在進一步核實醫(yī)療機構出具的工傷職工診斷證明書的義務。

此外，《工傷認定辦法》第十九條規(guī)定的《認定工傷決定書》應當載明事項的第三款為，受傷害部位、事故時間和診斷時間或職業(yè)病名稱、受傷害經過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論。醫(yī)療機構出具的診斷證明不僅記載了工傷職工受傷部位、診治時間、救治情況和診斷結論等重要信息，同時也是事故時間、傷害經過等情況的重要佐證。因此，醫(yī)院的診斷證明自然成為認定職工工傷事實的重要證據之一，在工傷認定實踐中也通常以初診診斷證明為依據確認傷害部位。

醫(yī)療診斷證明，是醫(yī)療機構出具的具有一定法律效力的醫(yī)療文件，是司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等的重要依據之一。醫(yī)療診斷證明也是記錄病人疾病發(fā)生、發(fā)展情況以及醫(yī)院對疾病診斷、檢查和治療情況的有效載體，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)，因病退休、傷害、殘疾、保險索賠等情況應接到有關部門的介紹信，并附有患者本人的委托書及受委托人的身份證明，醫(yī)療機構方可出具診斷證明書。患者本人要求開具診斷證明書的，須持本單位介紹信，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字，門診辦公室審核蓋章后生效。醫(yī)生出具的診斷證明書負法律責任，且醫(yī)生不得開具非本專科疾病的診斷證明書。

從證據角度來看，醫(yī)療診斷證明具備一定的客觀性、真實性和證明力，具備證據的證明效力。從行政訴訟證據的分類來看，醫(yī)療診斷證明屬于書證，都必須經過庭審舉證質證之后才能予以采信。不過，從工傷認定實踐來看，醫(yī)療診斷證明雖是工傷認定的必須材料，但不應作為工傷保險行政部門作出工傷認定的唯一依據。工傷保險行政部門在工傷認定過程中，除了醫(yī)療診斷證明之外，還應結合其他證據，只有證據之間形成比較完整的證據鏈，足以證明職工是在工作時間、工作地點因工作原因而受傷的，才能依據《工傷保險條例》作出是否認定工傷的決定。

本案中，工傷保險行政部門正是根據醫(yī)療機構出具的初診診斷證明，將腰椎L3橫突骨折列入了邱某的工傷傷害部位，然而有關L3橫突骨折的初診恰恰被后續(xù)的檢查結果所否定，因此，不能簡單依據初診診斷證明確認工傷傷害部位，而應參考后續(xù)醫(yī)療檢查結論。同時，鑒于對受傷部位的爭議不是對工傷認定的否定，為簡化認定程序，一般情況下也不宜撤銷原認定決定，而是通過出具受傷部位更正通知書，作為《認定工傷決定書》附件的形式妥善處理。

（作者單位：中國人民大學勞動人事學院）

（本欄目責任編輯：趙永生）