張玉新

（保定市安新縣人力資源和社會(huì)保障局 保定 071600）

國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃將“探索建立重特大疾病保障機(jī)制”作為健全全民醫(yī)保體系的八項(xiàng)任務(wù)之一，抓住了健全醫(yī)保體系、提升質(zhì)量的關(guān)鍵和要害。我們建立這一機(jī)制也需要抓住關(guān)鍵和要害，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下三個(gè)方面著力下功夫。

1 突破制度“瓶頸”

新醫(yī)改的目標(biāo)之一是緩解群眾“看病難、看病貴”。為緩解“看病難”，便通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例的辦法，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城市大醫(yī)院之間在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例上的差距被逐步拉大。實(shí)際上，此舉在解決“看病難”問(wèn)題上的效果并非想象的那樣明顯。雖然在全民醫(yī)保的拉動(dòng)下，縣級(jí)以下醫(yī)院接診量明顯持續(xù)上升，但城市大醫(yī)院依然人滿為患、一號(hào)難求。而“看病貴”問(wèn)題則愈加突出，因?yàn)楝F(xiàn)行醫(yī)保政策使得越往大醫(yī)院看病就醫(yī)報(bào)銷比例越低。如何處理好引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)與減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的關(guān)系，值得認(rèn)真研究。筆者認(rèn)為，凡是由社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院住院的患者，其報(bào)銷比例要明顯提高。

“從重點(diǎn)保大病起步，逐步向門診小病延伸”的做法，是不利于“保大病”的又一設(shè)計(jì)缺陷。愿望固然良好，缺陷恰在其中。作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)也要遵循“集合多數(shù)人的力量，均衡分擔(dān)少數(shù)人遭遇的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)”的大數(shù)法則。顯然，在一定量的基金規(guī)模下，把有限的資金用在少數(shù)大病患者身上比用在多數(shù)門診小病患者身上更有利于發(fā)揮基金的使用效率。在經(jīng)濟(jì)實(shí)力相對(duì)不足，繳費(fèi)基數(shù)偏低，費(fèi)率不高的多數(shù)縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)，集中力量保大病尚且能力不足，再分散部分基金兼顧門診小病，無(wú)疑更會(huì)加重基金負(fù)擔(dān)。醫(yī)保工作的重點(diǎn)應(yīng)放在集中精力保大病（包括門診大?。┥希皇欠旁诟緦?duì)參?；颊卟蛔阋詷?gòu)成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的門診小病上。因此，所謂擴(kuò)大醫(yī)?！笆芤婷妗保粌H不符合醫(yī)保原理，也不符合當(dāng)前醫(yī)保工作實(shí)際。

2 “捆綁”各方力量

毋庸置疑，重點(diǎn)保障大病需求是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要任務(wù)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能也不應(yīng)該擔(dān)負(fù)起解決參保人員“因病致貧”、“因病返貧”的全部責(zé)任。始終堅(jiān)持“?；尽?，心無(wú)旁騖，是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要原則，我們應(yīng)一以貫之、毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持下去。

建立重特大疾病保障機(jī)制，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮“基本”功能和“基本”作用以外，還要尋求多層次的合力和醫(yī)保體系之外的“支援”。關(guān)鍵是搞好“捆綁”，形成機(jī)制，不能“大路朝天，各走一邊”。

與大病補(bǔ)充險(xiǎn)實(shí)施“捆綁”，有效銜接。以緩解參保患者重特大疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)為宗旨的各種補(bǔ)充險(xiǎn)，幾乎與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相伴而生?；蚩绲貐^(qū)實(shí)行統(tǒng)籌（如保定對(duì)各縣組織實(shí)施的大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌），或按行業(yè)開辦補(bǔ)充險(xiǎn)（如保定市郵政系統(tǒng)職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)）；或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)開辦，或與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作經(jīng)辦，實(shí)踐中已經(jīng)產(chǎn)生了不可忽視的作用，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加以完善。

與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施“捆綁”，有效銜接。其中最為成功的范例當(dāng)屬2009年開始的提高農(nóng)村兒童重特大疾病保障水平的實(shí)踐。對(duì)農(nóng)村先心病和白血病患兒，由新農(nóng)合報(bào)銷70%，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助20%，并且實(shí)行醫(yī)療費(fèi)限價(jià)。目前保障范圍已經(jīng)擴(kuò)大。其成功之處，一是作為醫(yī)改措施，由政府（國(guó)辦）牽頭部署，整合不同行政部門的經(jīng)辦職能，年終考核，形成了制度。二是選擇給參?；颊咴斐山?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的大病病種，重點(diǎn)突出。三是把捆綁式救助與醫(yī)療費(fèi)合理控制結(jié)合起來(lái)，從而保證了實(shí)際效果。這種“捆綁”方式的好處在于，既發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助各自的最大效益，產(chǎn)生了“1＋1﹥2”的效果，又不至于對(duì)兩項(xiàng)基金的收支平衡構(gòu)成威脅。

與社會(huì)互助等慈善行為實(shí)施“捆綁”，有效銜接。多由工青婦或新聞媒體為某些特殊案例而發(fā)起，往往產(chǎn)生轟動(dòng)效應(yīng)，但應(yīng)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，逐步加以規(guī)范。

3 推進(jìn)“三醫(yī)同改”

有效緩解群眾“看病貴”問(wèn)題是新醫(yī)改的重要目標(biāo)任務(wù)，這與建立重特大疾病保障機(jī)制的宗旨是一樣的。醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲是導(dǎo)致“看病貴”的重要原因。

有效解決醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲問(wèn)題，根本措施在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保改革同步進(jìn)行，即“三醫(yī)同改”。離開醫(yī)療服務(wù)體制與藥品供應(yīng)體制的改革，只靠醫(yī)保改革單兵突進(jìn)，不會(huì)取得實(shí)質(zhì)性效果。但并不意味著醫(yī)保改革就沒(méi)有發(fā)揮作用的空間。

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。何為基礎(chǔ)性作用？筆者認(rèn)為，基礎(chǔ)性作用應(yīng)體現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療服務(wù)的籌資機(jī)制、購(gòu)買機(jī)制，也是重要的費(fèi)用控制機(jī)制。三個(gè)機(jī)制相輔相成，既相互制約，又相互促進(jìn)。在既往的改革中，我們基本完成了籌資機(jī)制的建設(shè)任務(wù)（但仍不夠完善），探索建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，只是剛剛破題。

當(dāng)前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人員通過(guò)談判向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，可以發(fā)揮“團(tuán)購(gòu)”的作用，防止“一口價(jià)”，認(rèn)為參保人員作為個(gè)體沒(méi)有與服務(wù)方“議價(jià)”的能力。而筆者認(rèn)為個(gè)人購(gòu)買行為在醫(yī)保中也并非一無(wú)是處。俗話說(shuō)“不當(dāng)家不知道柴米貴”，當(dāng)參保人員不須為醫(yī)療籌資操心，只要交納少許押金就能輕松享受金額不菲的實(shí)惠時(shí)，他們中的大多數(shù)不會(huì)精打細(xì)算，更不會(huì)為別人（醫(yī)保）因此花費(fèi)多少錢而心疼。更多的醫(yī)患合謀或“不謀而合”便層出不窮了。這就是醫(yī)?！按箦侊垺痹斐傻馁?gòu)買力上升而控費(fèi)意識(shí)下降的重要原因。因此，借鑒農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制改革實(shí)行雙層經(jīng)營(yíng)的經(jīng)驗(yàn)，在發(fā)揮醫(yī)保團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，把醫(yī)保經(jīng)辦控費(fèi)的一個(gè)積極性轉(zhuǎn)化為千萬(wàn)參保人員的積極性，也許才是解決這個(gè)世界性難題的根本出路。群眾路線往往是解決難題的“中國(guó)智慧”和經(jīng)驗(yàn)。因此，如何發(fā)揮參保群眾在基金管理、費(fèi)用支付中的作用，是一個(gè)值得認(rèn)真研究的問(wèn)題。

[1] 尹蔚民.中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法講座[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)保障出版社,2011.2.

[2] 陳金甫.發(fā)揮基礎(chǔ)性作用要有大醫(yī)保思維[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,45(6):9-11.

[3] 國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)[2012]11號(hào))[E].2012.