樊高萬

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)100例體會(huì)

樊高萬

目的提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技巧、安全性。方法回顧分析100例LC的臨床資料。結(jié)果97列腹腔鏡手術(shù)獲得成功，3列中轉(zhuǎn)開腹。所有患者均治愈，無并發(fā)癥。結(jié)論LC術(shù)是安全，有效的方法，提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡;膽囊切除術(shù);技巧

我院從2012.5-2012.8月行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)100列，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100列中男性33列，女性67列。34歲-68歲。術(shù)前均經(jīng)B超確診。其中膽囊結(jié)石伴膽囊炎83列，膽囊息肉17列。

1.2 治療方法 病員入院后，完善術(shù)前檢查后行LC。氣管插管全身麻醉，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)三孔法建立操作通道。建立氣腹時(shí)CO2的充氣速度為1～2 L/min，氣腹壓力設(shè)定為10 mm Hg，根據(jù)膽囊三角炎癥及粘連程度順行或逆行切除膽囊，膽囊管鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎［1］。術(shù)畢根據(jù)炎癥程度決定是否放置腹腔引流管，術(shù)后24～48 h拔除。

2 結(jié)果

97列腹腔鏡手術(shù)獲得成功，3列中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間45～160 min平均70 min。術(shù)后住院3～7 d，平均5 d。術(shù)后全部病員痊愈出院。無并發(fā)癥。

3 討論

3.1 病員的選擇

3.1.1 男性病員、年齡大、病程長、膽囊炎頻繁發(fā)作、肥胖的病員一般手術(shù)難度更大［2］。

3.1.2 急性膽囊炎病員應(yīng)在發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)，超過72 h手術(shù)困難，特別是經(jīng)消炎控制1周以上，癥狀未完全消失的病員，手術(shù)特別困難，最好不要選擇LC。本組病例有2列經(jīng)消炎控制1周以上，癥狀未完全消失的病員行LC術(shù)，均中轉(zhuǎn)開腹［3］。

3.1.3 如B超檢查顯示膽囊萎縮、壁厚、充滿結(jié)石或膽囊增大，結(jié)石頸部或壺腹部嵌頓的病員，手術(shù)難度一般較大。如B超示膽囊萎縮，膽囊小于4.5 cm 1.5 cm，壁厚大于0.5 cm，應(yīng)放棄LC手術(shù)［1，3］。

3.2 穿刺孔位置

3.2.1 主操作孔一般選擇劍突下鏈狀韌帶右側(cè)，平肝臟下緣水平。穿孔時(shí)，不要習(xí)慣性的偏向腳側(cè)，以免后面操作別扭。采用3孔法時(shí)，該點(diǎn)的選址可以適當(dāng)略微上移，可以利用右手分離鉗的桿身抬起肝臟，使得暴露前三角時(shí)更容易。

3.2.2 任意3個(gè)穿刺孔的位置不能在一條直線上，并且兩孔的間距為10.0 cm，可獲得較大的視野，并可以避免器械打架。

3.3 手術(shù)操作。

3.3.1 獲取第一印象 進(jìn)腹后，先明確解剖標(biāo)志之間的關(guān)系，確認(rèn)肝總管、膽總管的大致走行。

3.3.2 顯露膽囊三角 左手鉗夾持膽囊腹壺部略微偏上方，向肝床外左右方向牽引，切忌單純向上拉，無法很好顯露結(jié)構(gòu)［2］。注意左手力度，暴露不佳時(shí)，應(yīng)更換左手鉗夾持的位置。膽囊張力大時(shí)，應(yīng)先行減壓。

3.3.3 分離膽囊三角，從膽囊管起始部(靠近膽囊)開始分離，寧高勿低，盡量遠(yuǎn)離膽囊管。膽囊管分離出后，可先于下方上一鈦夾，可防止膽囊內(nèi)小結(jié)石由于手術(shù)操作吊進(jìn)膽總管。膽囊三角中分出較粗束后，應(yīng)仔細(xì)辨別其與肝管的關(guān)系，注意其走行方向，是進(jìn)入膽囊還是進(jìn)入肝臟。辨別時(shí)先放松左手牽引力度，使三角恢復(fù)自然形態(tài)后，再做辨認(rèn)。如遇結(jié)構(gòu)不明束，應(yīng)仔細(xì)觀察解剖，查看其是否進(jìn)入膽囊，如進(jìn)入膽囊，基本可安全施夾，如進(jìn)入肝臟，勿動(dòng)。為防止處理三角時(shí)反復(fù)牽拉致膽囊動(dòng)脈出血，可于分離膽囊管之前先處理膽囊動(dòng)脈。在分別分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈困難時(shí)，可一并結(jié)扎。淋巴結(jié)一般位于血管旁，有明顯淋巴結(jié)可做為膽囊動(dòng)脈的線索。三角區(qū)內(nèi)盡量應(yīng)用冷分離，不要輕易用電鉤，防止熱傳導(dǎo)損傷。急性膽囊炎時(shí)，可用吸引器頭頓性分離，邊分離，邊吸引，可較容易分出膽囊管與肝總管的間隙［2］。

3.3.4 離斷膽囊管，肽夾的游離端一定要確保超過膽囊管，膽囊管較粗時(shí)，可用階梯狀鈦夾法或用圈套器套扎。特別粗的膽囊管為保險(xiǎn)可合用絲線結(jié)扎。膽囊管上常有細(xì)小血管緊密伴行，在裸化膽囊管時(shí)，注意不要暴力撕拉或強(qiáng)行分離。

3.3.5 膽囊床的分離，寧靠膽囊不靠肝臟。左手應(yīng)提供足夠的張力，有張力方有間隙。分離時(shí)應(yīng)按照一條線，一個(gè)面的次序逐步處理，切不可一點(diǎn)過深，否則容易鉤破膽囊，并導(dǎo)致張力不平衡而使膽囊扭轉(zhuǎn)，間隙無法暴露。電鉤的鉤永遠(yuǎn)記得朝上，永遠(yuǎn)不能對(duì)著膽總管和腸管，電灼也永遠(yuǎn)不能靠近他們，千萬防止跳鉤損傷十二指腸及胃。盡量找準(zhǔn)間隙。急性膽囊炎時(shí)，可用吸引器頭頓性分離，有較重的化膿壞疽性膽囊炎或肝內(nèi)型、萎縮膽囊炎時(shí)，可行膽囊大部分切除術(shù)。膽囊切除后，應(yīng)常規(guī)用吸引器頭壓迫肝外膽道，仔細(xì)觀察膽囊管殘端或膽囊床有無膽漏［4］。

3.3.6 膽囊床的電凝，無出血及漏膽可不電凝，電凝時(shí)間不要太長，電凝不能太深，接近肝門處應(yīng)小心，要懸空電凝，以免熱傳導(dǎo)。膽囊頸下端不要電凝，嚴(yán)重滲血時(shí)或有些淺表的肝靜脈出血，應(yīng)用紗布耐心壓迫(5 min)才能止血［2］。膽囊床不要燒得太過分，否則術(shù)后膽囊床水腫重，引起不適。

3.3.7 沖洗，有膽囊破裂，膽汁、石頭漏入腹腔或出血較多有血凝塊時(shí)可沖洗。

3.3.8 置管，膽囊動(dòng)脈、膽囊管處理不理想，為便于術(shù)后觀察應(yīng)放引流管，膽囊炎癥重、充血水腫明顯，創(chuàng)面大，或術(shù)中腹腔污染可能出現(xiàn)較多滲液、滲血等情況［2］。

3.3.9 切口關(guān)閉，10 mm切口最好縫合筋膜層，以防切口疝。

［1］ 宋廣來，巢志復(fù)．腹腔鏡手術(shù)學(xué)．復(fù)旦大學(xué)出版社，2004:349，357-359．

［2］ 洪德飛，彭淑牖．腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧．人民衛(wèi)生出版社，2008:56-57．

［3］ 洪德飛，彭淑牖．腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧．人民衛(wèi)生出版社，2008:61-63．

Laparoscopic cholecystectom y(LC)of 100 columns

FAN Gao-wan.Sichuan Province Jianyang City Shiban Hospital641413

ObjectiveTo improve the skills of laparoscopic cholecystectomy，Safety.Methodsa retrospective analysis of100 clinical data of LC．Results Of97 laparoscopic operation is successful，the 3 column laparotomy.All patients were cured，no complications.ConclusionLC is a safe，effective method，improve laparoscopic cholecystectomy operation skill，can effectively prevent the occurrence of complications．

Laparoscopic;Cholecystectomy;Skill

641413四川省簡陽市石板中心衛(wèi)生院