周茜 吳維

婦女宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后婦女在切口處妊娠是兩種特殊類型的子宮異位妊娠，前者因平滑肌組織少導(dǎo)致妊娠婦女子宮收縮力差，后者由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入了妊娠婦女子宮肌層而且滋養(yǎng)細(xì)胞在不斷的生長(zhǎng)，導(dǎo)致絨毛粘連子宮肌層，有時(shí)可能植入子宮導(dǎo)致子宮壁穿透［1］。在常規(guī)行人工流產(chǎn)術(shù)中很有可能發(fā)生難以控制的大出血。2008年1月以來(lái)我院在宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者行人工流產(chǎn)術(shù)前采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防出血，取得了良好的臨床治療效果?，F(xiàn)就臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年12月，我院共收治宮頸妊娠患者13例，剖宮產(chǎn)后切口妊娠17例，年齡20～33歲，停經(jīng)天數(shù)為37～72 d，平均50.5 d，患者均為多次受孕，最少2次。有人工流產(chǎn)術(shù)史患者20例，有剖宮產(chǎn)史患者17例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。經(jīng)絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)測(cè)定及陰道多普勒(TVS)及彩色多普勒(CDFI)確診妊娠婦女為宮頸處妊娠或剖宮產(chǎn)后切口處妊娠，在子宮前壁峽部切口部位或?qū)m頸內(nèi)可見(jiàn)搏動(dòng)的妊娠孕囊。

1.2 臨床手術(shù)方法 先對(duì)患者予以子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。采用Seldinger法經(jīng)選擇性插管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影(DSA)，將導(dǎo)管選擇插入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈及其分支，用明膠海綿顆粒(1～3 mm)栓塞，栓塞后復(fù)查DSA，造影證實(shí)動(dòng)脈已栓塞。同法栓塞另一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈后，同時(shí)口服米非司酮100～150 mg。動(dòng)脈栓塞后穿刺側(cè)下肢必須平臥9～11 h，在手術(shù)后和術(shù)中注意妊娠婦女的足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、色澤、觸覺(jué)改變，特別要注意的是穿刺部位滲血和血腫情況的發(fā)生。一般情況下術(shù)后我們予以抗生素預(yù)防感染，3 d后行人工流產(chǎn)術(shù)，先用6號(hào)負(fù)壓吸引管吸出子宮前壁峽部切口部位或?qū)m頸內(nèi)大塊胚胎組織，再用小號(hào)刮匙輕輕搔刮宮腔及宮頸，并用容積法記錄術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

30例患者均在在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后3 d行人工流產(chǎn)術(shù)，人工流產(chǎn)術(shù)中血量很少，約在10～40 ml，胚胎組織在手術(shù)中能很好分離，經(jīng)病理組織切片觀察證實(shí)為蛻膜組織和絨毛樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后妊娠婦女無(wú)明顯陰道出血，所有妊娠婦女的血β-HCG(絨毛膜促性腺激素)恢復(fù)正常時(shí)間在10～25 d，同時(shí)患者月經(jīng)周期也在術(shù)后2～3月恢復(fù)正常，6例患者有疼痛、發(fā)熱、惡心等臨床體征，經(jīng)對(duì)癥處理后臨床體征均緩解，沒(méi)有其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有妊娠婦女均以痊愈出院。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像和介入放射學(xué)的發(fā)展，動(dòng)脈栓塞作為難治性產(chǎn)后出血的首選方法已得到眾多產(chǎn)科醫(yī)師的肯定［2］，對(duì)具有高危出血因素的宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠病例，采用子宮動(dòng)脈栓塞是一種新的預(yù)防出血的良好方法。由于子宮體、子宮角、子宮頸處的血供均來(lái)源于子宮動(dòng)脈，而在該處出現(xiàn)的異位妊娠的囊胚同時(shí)要接受上述動(dòng)脈的滋養(yǎng)，故我們對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞后就可以使可能出血的靶血管閉塞，孕囊的血供被阻斷，最后可以使滋養(yǎng)細(xì)胞缺血缺氧，一方面可以起到殺胚作用，另一方面又可以預(yù)防致命性的大出血。本院對(duì)30例宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠具有高危出血因素的病例行動(dòng)脈栓塞后，所有患者人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生大出血。

動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防出血有以下特點(diǎn):①進(jìn)行靶向治療，栓塞后子宮動(dòng)脈閉塞，能立即奏效。②因及時(shí)阻斷和防止陰道大出血，栓塞術(shù)后可根據(jù)血β-HCG及陰道排出組織情況選擇治療異位妊娠方法。③動(dòng)脈栓塞不影響其他止血措施的實(shí)施。④操作方法簡(jiǎn)單，可以方便地進(jìn)行同一或其他血管的再次栓塞。⑤并發(fā)癥少，安全性高［3］。⑥術(shù)后14～21 d手術(shù)中采用的明膠海綿可自行吸收，在3個(gè)月以后也可以吸收完全，這樣血管可以再通，既不會(huì)影響妊娠婦女的身體狀況，也不會(huì)影響婦女以后的再生育功能［4］。

對(duì)于宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠患者要得到有效的治療，我們認(rèn)為關(guān)鍵在于早期確診，并且應(yīng)對(duì)措施采取的很合理、及時(shí)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在高危妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中既可控制人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的大出血，又可作為高危妊娠大出血的預(yù)防措施，且臨床效果好、對(duì)妊娠婦女創(chuàng)傷小、患者并發(fā)癥少，特別是保留了妊娠婦女的生育能力，能大大提高婦女患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］孟凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):274-275.

［2］陳春林.產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞臨床療效和評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜，2009，25(2):104-106.

［3］陳春林.產(chǎn)后出血?jiǎng)用}栓塞臨床療效和評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):104-106.

［4］黃瑾，顧美皎，方玲.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(6):343-345.