朱景霞 籍虹

腹部閉合性損傷是一種在急診外科中常見的急腹癥，而通常情況下腹部閉合性損傷常常為多個器官同時損傷并伴有內(nèi)出血和休克表現(xiàn)，涉及的問題較多，死亡率高［1］。臨床判斷或處理不當(dāng)可能引起嚴(yán)重后果。因此對嚴(yán)重的腹部閉合性損傷，選擇恰當(dāng)?shù)脑缙谠\斷與治療干預(yù)方法，越來越成為急診外科的熱點。由于彩超檢查所具有的無創(chuàng)性、方便快捷性、可重復(fù)性，可隨時用于床邊操作等特性，目前在診斷腹部閉合性損傷方面的應(yīng)用愈加廣泛。本文回顧性分析研究2000年01月至2010年01月在我院住院，經(jīng)彩超檢查并經(jīng)手術(shù)證實的367例腹部閉合性損傷患者臨床資料，探討分析彩超檢查在診斷腹部閉合性損傷中的價值。

1 資料與方法

選取2000年01月至2010年01月在我院因腹部閉合性損傷住院手術(shù)的患者共367例，367例患者都有明確的腹部外傷史，外傷原因中包括:車禍傷，擠壓傷，墜落傷，壓塌傷，另外為打架時砸傷、銳器刺傷、撞擊傷等。受傷后到我院就診的時間在0.5～96 h。臨床上均有腹痛表現(xiàn)。

2 診斷方法

彩超檢查時患者體位采取平臥位或者側(cè)臥位等，采用的儀器為西門子G60超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，掃查時注意全面細(xì)致、快速。首先掃查盆腹腔是否存在積液，再依次探查肝、膽、胰、脾、雙腎等，同時注意雙側(cè)胸腔及心包腔，尤其是重點檢查直接受傷的部位以及腹痛特別明顯的區(qū)域。在彩超檢查要注意以下幾個方面:①腹腔雙側(cè)臟器的呼吸運動度是不是一致，彩超探頭所探查的部位有無壓痛及反跳痛。②有無積液、積氣的聲像圖特征。③特別注意腹腔中實質(zhì)性臟器的輪廓線是否連續(xù)、臟器的包膜是否中斷，空腔臟器有無節(jié)段性增厚及擴(kuò)張。④觀察腹腔實質(zhì)性臟器內(nèi)部有無異常:包括單個或多個小片狀、分葉狀、梭形或月牙形高低回聲、無回聲以及漂浮光點等等。如果在檢查中對超聲圖像中存在可疑并且不能馬上確診的情況，要注意隨時據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及體征進(jìn)行跟蹤檢查。

本組病例根據(jù)病史及臨床體征，同時密切觀察病情，所有患者進(jìn)院后均進(jìn)行診斷性腹腔穿刺(DPP)和彩超檢查，其中234例加行X線檢查，DPP抽出0.1 ml以上液體為陽性，彩超顯示在相應(yīng)間隙內(nèi)出現(xiàn)積液征象及相應(yīng)實質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)，X線表現(xiàn)為膈下游離氣體或“鐮狀韌帶癥”或“雙腸壁癥”。

超聲檢查具有其靈活性和無創(chuàng)性，當(dāng)前已成為腹部創(chuàng)傷診斷和確定實施觀察性治療的主要手段，其正確率可達(dá)90%，且可兼顧頭、胸部及腹部情況，對胸腹腔積血的敏感度可高達(dá)99%，另外高分辨的超聲波可發(fā)現(xiàn)肝、脾包膜破裂，包膜下積血，裂傷程度，以利對傷情分級，并可引導(dǎo)腹腔穿刺檢查。

X線檢查在腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷中具有相當(dāng)?shù)呐R床意義主要是發(fā)現(xiàn)胃腸破裂，或膈疝，特異性高，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是消化道穿孔的有力證據(jù)，但陽性率低，本組陽性率為36.2%(25/69)，假陰性較多，但陰性患者不能排除內(nèi)臟損傷，原因是破裂口小，早期局部腸痙攣，大網(wǎng)膜或血塊粘堵，腸黏膜外翻水腫，腸內(nèi)容物淤積裂口所致，如患者有腹膜炎體征，即使X線檢查未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體也不能排除空腔臟器破裂，以免漏診。

實質(zhì)性臟器損傷發(fā)生率及彩超診斷符合率均較高，實質(zhì)性臟器損傷時，彩超聲像上均可顯示為不同程度的腫大以及形態(tài)的改變，包膜連續(xù)性中斷，實質(zhì)內(nèi)部回聲雜亂且不均勻，破裂明顯者甚至以看見破口，腹腔內(nèi)部可見不規(guī)則的液性暗區(qū)或者低回聲區(qū)與破口相連接。同時本組患者均發(fā)現(xiàn)存在盆腹腔積液，因而可以迅速診斷腹腔臟器有無損傷以及損傷部位、類型和程度，對臨床治療提供積極的指導(dǎo)。

彩超檢查對空腔臟器損傷及腸系膜損傷的診斷率較低，胃腸道等空腔臟器穿孔在彩超圖像上表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的游離氣體回聲，也即當(dāng)患者處于平臥體位時，肝臟的左葉被氣體所遮擋，從而呈現(xiàn)出一片較強(qiáng)的回聲影，但是肝右葉卻能顯示清晰的圖像，在囑患者向左側(cè)臥位轉(zhuǎn)向的過程中，聲像圖上可以觀察到氣體回聲遮擋從左向右而遮擋住了肝右葉，此即胃腸道破裂特征性的表現(xiàn)。膀胱破裂在彩超聲像圖上主要表現(xiàn)為膀胱周圍的液性暗區(qū)，均獲得診斷。

3 討論

實質(zhì)性內(nèi)臟損傷肝、脾、胰、腎損傷，聲像圖表現(xiàn)為不同程度的腫大與形態(tài)改變，實質(zhì)密度不均，回聲紊亂，腹腔內(nèi)可見邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，包膜下出血或局部輕微損傷時，該處臟器周圍為低回聲包繞。本組實質(zhì)性臟器損傷367例，彩超診斷符合361例，符合率為97.4%(148/152)。

空腔臟器損傷超聲不易直接看到損傷圖像，但些間接征象有助于診斷，因空腔臟器損傷時，造成胃腸道氣體存于膈下及肝脾間隙，掩蓋了對肝脾探查造成肝脾境界縮小，可作為實質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的鑒別依據(jù)。胃腸道損傷的彩超極易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量積液，在彩超引導(dǎo)下可提高穿刺成功率，彌補X線下穿刺之不足。

彩超檢查的獨特優(yōu)點:

在腹部閉合性損傷的相關(guān)檢查中，彩超具有獨特的便攜及易于重復(fù)、無輻射等優(yōu)點，另外，腹部閉合性損傷患者大多合并腹腔積血、積液，彩超檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有無積液，并且可以對腹腔內(nèi)積液的量進(jìn)行動態(tài)評估。

彩超檢查腹部閉合性內(nèi)臟損傷的意義:彩超檢查能夠?qū)崟r顯示腹部臟器的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，特別是實質(zhì)性臟器，并能引導(dǎo)診斷性穿刺，在腹部閉合性內(nèi)臟損傷診斷中有重要價值。而腹部閉合性傷常因擠壓、撞擊等因素所致，患者外表平靜，內(nèi)部臟器受損出血，常危及患者生命。彩超檢查是目前影像診斷中最廉價的非侵入性檢查方法，彩超檢查的局限性主要是腸道氣體對檢查結(jié)果的影響，對于尚未引起腹腔臟器形態(tài)學(xué)改變的輕微損傷亦受限。

［1］李升，李衛(wèi)東.腹腔鏡診治腹部閉合傷35例臨床體會.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(4):367.