汪良芝 陳明

腸扭轉(zhuǎn)是一種嚴(yán)重的腸梗阻，發(fā)病急，變化快，常可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腸絞窄壞死，易發(fā)生休克，死亡率較高，為15%～40%[1]。腸扭轉(zhuǎn)早期缺乏特異癥狀、體征，診斷困難，常被誤診或漏診而延誤治療。因此，早期正確診斷，及時(shí)治療，對(duì)患者預(yù)后有重大作用。2008年1月至2011年10月期間常州市第一人民醫(yī)院收治腸扭轉(zhuǎn)患者27例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者，男20例，女7例，年齡18～84歲，平均58.7歲。50歲以上者20例，占78.9%;發(fā)病至入院時(shí)間1h～2月，平均42h。其中3例有慢性便秘史，7例患者分別有胃癌、賁門癌和闌尾手術(shù)史，1例患者有腸扭轉(zhuǎn)病史，2年后復(fù)發(fā)手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 27例患者中，25例患者出現(xiàn)進(jìn)行性腹痛伴腹脹，陣發(fā)性加劇，2例腹瀉，1例出現(xiàn)鮮血便，嘔吐者11例，停止排便、排氣10例。18例患者不同程度的腹部膨隆，其中4例可捫及腫塊或腸袢者;25例出現(xiàn)不同程度腹部壓痛，反跳痛陽性者10例，移動(dòng)性濁音陽性6例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高13例，19例腹部立位平片檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻9例，1例經(jīng)鋇灌腸檢查顯示乙狀結(jié)腸“鳥嘴征”狹窄，B超檢查發(fā)現(xiàn)12例腹腔積液，2例腹腔穿刺中抽出暗紅色血性液。21例行腹部CT+CTA檢查，15例得到確診。

1.4 治療方法 患者入院后予胃腸減壓、抑制腸液分泌、改善循環(huán)、預(yù)防感染等內(nèi)科非手術(shù)措施，內(nèi)科保守治療成功3例，1例死亡，23例行剖腹手術(shù)，其中1例婦科擬診異位妊娠，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腸粘連導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 腹部CT+CTA檢查結(jié)果 21例行腹部CT+CTA檢查，1例患者CT未見異常，2例僅診斷腸梗阻，1例誤診為急性胰腺炎，2例考慮腹部包塊;18例患者CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液，20例發(fā)現(xiàn)有腸袢內(nèi)積液積氣、周圍腸管內(nèi)見液氣平面;l5例CT初次確診腸扭轉(zhuǎn)，診斷準(zhǔn)確率71.4%(15/21)，其中CT表現(xiàn)腸系膜血管扭曲3例、漩渦征5例，腸管鳥嘴征1例、C形征11例、靶環(huán)征9例。

2.2 手術(shù)情況 23例患者手術(shù)所見:①扭轉(zhuǎn)原因:7例患者曾行腹部手術(shù)，術(shù)后以粘連束帶為軸扭轉(zhuǎn)引起小腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn);6例因乙狀結(jié)腸冗長導(dǎo)致乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn);3例因便秘發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn);2例因小腸憩室引起;1例因先天性十二指腸旋轉(zhuǎn)不良;1例因P-J息肉引起;1例因闌尾粘液性囊腺瘤癌變引起;1例因腸系膜良性腫瘤導(dǎo)致小腸扭轉(zhuǎn)，1例單純腸粘連導(dǎo)致腸粘連。②扭轉(zhuǎn)方向及程度:順時(shí)針旋轉(zhuǎn)者18例，占78.3%，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)者5例。旋轉(zhuǎn)程度在180°～720°。③扭轉(zhuǎn)腸袢血運(yùn)改變:手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁不同程度呈暗紫色或發(fā)黑及擴(kuò)張，部分患者可見暗紅色腹腔積液，最多1200ml。

手術(shù)方式:6例行腸粘連松解術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，1例行系膜折疊術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，10例行小腸切除術(shù)，6例行乙狀結(jié)腸切除、縮短術(shù)。

2.3 病情轉(zhuǎn)歸 27例患者中26例好轉(zhuǎn)，占96.3%，其中3例內(nèi)科保守治療后病情好轉(zhuǎn)，23例手術(shù)后病情治愈，1例因多臟器功能衰竭自動(dòng)出院后死亡，病死率為3.85%。治愈26例患者住院時(shí)間12～23 d，患者隨診2月至3年，病情無復(fù)發(fā)。

3 討論

腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸襻沿著其系膜的長軸旋轉(zhuǎn)而造成腸梗阻，發(fā)病急，變化快，常可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腸絞窄，壞死，易發(fā)生休克，死亡率較高。

腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生由多種原因引起[2]。解剖因素包括腸先天旋轉(zhuǎn)不良，腸系膜過長，如出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)、飽餐、大便秘結(jié)、腸腔內(nèi)有蛔蟲、小腸腫瘤等誘發(fā)因素時(shí)易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，腹部術(shù)后腸粘連也易導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于小腸、乙狀結(jié)腸。本組資料中，7例患者曾行腹部手術(shù)，術(shù)后腸粘連引起小腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)，為小腸扭轉(zhuǎn)常見原因;6例因乙狀結(jié)腸冗長導(dǎo)致乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常見原因;3例因便秘發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn);少見的原因有小腸憩室、先天性十二指腸旋轉(zhuǎn)不良、腸息肉、闌尾粘液性囊腺瘤癌變、腸系膜良性腫瘤等。

小腸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，本組年齡18～84歲，平均58.7歲，50歲以上者20例，占78.9%，腸粘連易發(fā)生在年齡偏大的患者;發(fā)病至入院時(shí)間1h～2月，平均42h，病情輕重與發(fā)病時(shí)間無關(guān)，1例患者發(fā)病6h，腸扭轉(zhuǎn)缺血壞死，出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡，另1例患者因腹部脹痛一月診斷為腸扭轉(zhuǎn)保守治療病情好轉(zhuǎn)。

腸扭轉(zhuǎn)在臨床上表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻，腹痛劇烈，多位于臍周或者小腹，為持續(xù)性腹痛而陣發(fā)性加劇，部分患者伴有腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣，腹瀉便血少見。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜刺激征。由于早期臨床表現(xiàn)不典型，易誤診和漏診。有1例26歲女性初診為異位妊娠行剖腹探查才確診為回腸扭轉(zhuǎn)壞死伴血性腹腔積液，1例誤診為急性胰腺炎，2例患者僅診斷為腸梗阻保守治療，病情惡化后，行剖腹探查才明確小腸扭轉(zhuǎn)。

血常規(guī)檢查白細(xì)胞不同程度地升高。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔積液常提示病變腸袢發(fā)生血運(yùn)障礙，積液量的多少可間接反映病變腸管缺血程度，如果腹腔穿刺抽出暗紅色血性液，往往提示腸扭轉(zhuǎn)壞死，是患者病情嚴(yán)重的依據(jù)。本組B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液患者術(shù)中均見腸管缺血、壞死。腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腸梗阻，本組19例腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻9例，因此腹部平片檢查對(duì)腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷價(jià)值不高。典型者在腹部平片上可見到一極度擴(kuò)張的倒U型腸襻，腸皺襞消失。本組患者中1例經(jīng)鋇灌腸檢查顯示乙狀結(jié)腸“鳥嘴征”狹窄，提示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者可行鋇灌腸診斷。

腹部平掃或增強(qiáng)CT是腸扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%[3，4]。本組 CT診斷率為71.4%，可能與放射科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，部分病例僅滿足于腸梗阻的診斷。腹部CT增強(qiáng)掃描可對(duì)腸扭轉(zhuǎn)做出定位、定性診斷。腹部CT直接征象有:C形征、腸系膜血管扭曲征、鳥嘴征、漩渦征，可直接顯示腸梗阻的部位及范圍;間接征象有:扭轉(zhuǎn)腸袢內(nèi)積液積氣、周圍腸管內(nèi)見液氣平面、腹腔積液，可提示腸梗阻的存在。腹部CT增強(qiáng)掃描可以顯示缺血腸壁的強(qiáng)化減低或強(qiáng)化延遲，對(duì)伴有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻的診斷幫助極大。本組21例患者行腹部CT檢查，15例確診，診斷率為71.4%，分別表現(xiàn)為腸系膜血管扭曲、漩渦征，腸管鳥嘴征、C形征、靶環(huán)征，腹腔積液。10例腹部平片診斷為腸梗阻，及時(shí)行CT檢查后擬診為小腸扭轉(zhuǎn)，經(jīng)手術(shù)治療效果滿意。因此對(duì)腸梗阻原因不明患者，應(yīng)及時(shí)腹部CT檢查。

對(duì)于腸扭轉(zhuǎn)的治療，有學(xué)者提出對(duì)腸扭轉(zhuǎn)患者可以行腸鏡下腸復(fù)位[5]和腹腔鏡治療[6]。非手術(shù)治療只適用于某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)科治療后，如出現(xiàn)腹膜刺激征或者B超、CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液，應(yīng)急診手術(shù)探查，可以對(duì)診斷不明者明確診斷、及時(shí)治療。本組23例患者行手術(shù)治療，及時(shí)明確了腸扭轉(zhuǎn)的病因、腸管是否壞死，分別予以不同手術(shù)方式:單純腸粘連松解術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、小腸切除術(shù)、系膜折疊術(shù)、乙狀結(jié)腸縮短術(shù)，取得良好效果。本組病例中有1例先天性十二指腸旋轉(zhuǎn)不良患者，2年前診斷腸扭轉(zhuǎn)保守治療好轉(zhuǎn)出院，2年后復(fù)發(fā)行手術(shù)治療。4例患者保守治療好轉(zhuǎn)，近期隨訪病情穩(wěn)定，但復(fù)發(fā)可能性極大。對(duì)于確診為腸扭轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)積極剖腹手術(shù)，防止以后病情復(fù)發(fā)加重。

綜上所述，腸扭轉(zhuǎn)早期缺乏特異癥狀及體征，常被簡單診斷為腸梗阻或誤診為其他疾病，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹膜炎體征、腹腔積液時(shí)，扭轉(zhuǎn)腸管常已缺血、壞死。應(yīng)在腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音消失等腸壞死征象出現(xiàn)以前或伴有三項(xiàng)絞窄性腸梗阻征象(包括癥狀體征、腹部平片、白細(xì)胞計(jì)數(shù))以前明確診斷[7]。及時(shí)行腹部CT檢查明確有無腸扭轉(zhuǎn)。臨床懷疑腸缺血壞死時(shí)，應(yīng)及早剖腹探查手術(shù)，提高搶救成功率。

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