劉雪軍

陰囊部位的Paget病，是一種少見的低度惡性皮膚腫瘤，而Paget病合并鱗癌更是極為少見，有病例可伴有泌尿生殖道或消化道及其他部位的腫瘤。2006年1月至2012年，我院共收治陰莖陰囊Paget病合并鱗癌患者6例?，F(xiàn)針對該病的發(fā)生、發(fā)展、病理及免疫組化進(jìn)行分析和研究，結(jié)合相關(guān)的報道與文獻(xiàn)資料，探討Paget病合并鱗癌病變組織的發(fā)生、發(fā)展、鑒別、臨床病理特點及治療修復(fù)方法、效果和預(yù)后，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共6例，均為男性，年齡63～78歲，平均70.5歲，發(fā)病過程0.5～4年。5例皮損局限于陰囊，1例病變累及陰莖包皮;活檢結(jié)果示腫瘤并炎癥性改變2例，無周圍浸潤及全身多處轉(zhuǎn)移，其中有2例出現(xiàn)相應(yīng)側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。于我科就診前均有不同程度的陰囊、會陰部皮膚疹癢、紅斑脫屑等癥狀，繼之出現(xiàn)大小不等、形狀不一的片狀色素減退，呈灰白色皮膚病變，個別病例局部有結(jié)節(jié)狀、粗糙隆起。多數(shù)逐漸出現(xiàn)局部皮膚略增厚、破潰、滲出、再結(jié)癡，可伴有刺鼻臭味，有時呈菜花狀，一般情況下界限清晰，周圍有色素沉著或脫失。本組6例患者3例合并局部感染，表面附有膿性分泌物，甚至伴局限壞死、周圍組織水腫。6例經(jīng)B超和CT檢查均未見盆腔、腹腔淋巴結(jié)及其他臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 診斷 6例患者無一例首診于泌尿外科，均于皮膚科診斷為陰囊慢性濕疹或皮炎，經(jīng)多種外用藥物治療無效，我科會診后考慮為陰囊Paget病經(jīng)活檢明確診斷，但均同時發(fā)現(xiàn)有鱗癌存在。組織病理學(xué)特征為:病變表皮內(nèi)的基底細(xì)胞除可見到Paget細(xì)胞巢，呈散在或群集，細(xì)胞形態(tài)大而圓，胞質(zhì)淡，核大，常見核分裂相，局限于表層，一般不侵犯真皮下結(jié)蒂組織[1]。但同時伴有棘細(xì)胞樣的癌巢，大小不等，形狀不一，散布病變各層，可見癌珠存在，有時毛囊和汗腺導(dǎo)管也可見癌細(xì)胞浸潤。

1.3 治療方法 手術(shù)中根據(jù)病變的外型、大小及部位選擇合適的術(shù)式，必要時根據(jù)術(shù)中情況選擇臨近皮膚轉(zhuǎn)移皮瓣或島狀皮瓣[2]:①病變局限于陰囊且直徑≤5cm者，切除后可直接拉攏縫合。②病變累及陰莖或睪丸者，可同時切除陰莖皮膚或睪丸，同時設(shè)計游離皮瓣。③ 病 變較大切口張力過高者，可做轉(zhuǎn)移皮瓣或減張切口，取皮時注意面積大于皮膚缺損，術(shù)畢予以加壓包扎以減少滲出、促進(jìn)皮瓣成活。

本組6例患者均行外科手術(shù)治療，創(chuàng)面感染者，經(jīng)抗炎換藥好轉(zhuǎn)后手術(shù)。切除皮片周圍標(biāo)記后送快速病檢，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞累及切緣者3例，即再次予以局部擴(kuò)大切除。設(shè)計后游離周邊陰囊皮膚，利用鄰近有利皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。一例環(huán)形累及陰莖根部皮膚，予行陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)后下拉包皮縫合。腹股溝腫大的淋巴結(jié)多為慢性炎癥所致，一般無需常規(guī)清掃，否則可增加并發(fā)癥，高度懷疑者行淋巴結(jié)穿刺活檢[3]，術(shù)后有兩例患者輔以放療等處理。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)與預(yù)后 本組6例患者中，病變累及陰莖者1例，累及雙側(cè)陰囊3例，位一側(cè)陰囊2例，雙側(cè)均未及淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處皮膚未見轉(zhuǎn)移病灶，均經(jīng)術(shù)中快速病檢及術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查確診。經(jīng)長期隨訪，5例預(yù)后良好，暫無復(fù)發(fā)，1例(16.7%)術(shù)后1年出現(xiàn)臨近的陰囊皮膚復(fù)發(fā)，未及腹股溝淋巴結(jié)腫大，活檢后明確診斷再次手術(shù)，目前隨訪良好。其中切緣陽性者2例，復(fù)發(fā)1例(50%)，4例切緣陰性者無復(fù)發(fā)。目前隨訪無死亡。切口多為Ⅰ期愈合，合并感染一例延期愈合，平均住院日13 d，術(shù)后隨訪1～5年，平均3年。降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵是術(shù)中切除的范圍。在快速病檢報告后，于標(biāo)明位置的切緣陽性處繼行擴(kuò)大切除及病檢。分析復(fù)發(fā)的原因如下:①過度保守，切除范圍不夠。②腫瘤皮下轉(zhuǎn)移。③腫瘤肉眼可視的邊界不清導(dǎo)致切除不盡。④腫瘤具有多發(fā)、多中心性，有衛(wèi)星灶存在。⑤合并感染干擾手術(shù)切除范圍。⑥病檢邊緣不全、漏檢。⑦切除深度未達(dá)深筋膜等。

本組有1例患者術(shù)中先后2次冰凍切片證實切緣有癌細(xì)胞累及，及時擴(kuò)大切除范圍，隨訪5年未復(fù)發(fā)。在此特別要提及的是:要和病理科做好溝通，送檢標(biāo)本一定要明確標(biāo)位，切片取材多點亦善，以此可明顯提高陽性率，亦可準(zhǔn)確定位未切凈部位，以便擴(kuò)大切除范圍，減少復(fù)發(fā)。目前我們游離植皮技術(shù)成熟，主張盡可能擴(kuò)大切除，已取得良好的效果。

2.2 并發(fā)癥 主要有兩個方面:首先，因陰囊會陰部位皺褶較多，不易清洗，潮濕，易污染，故本病術(shù)后最常見、最主要的并發(fā)癥為切口創(chuàng)面感染、延遲愈合，若切除范圍較大，張力較高，術(shù)前感染存在、老年患者合并癥多免疫力低下，衛(wèi)生差等則更易感染，均會加劇感染的發(fā)生。其次，皮瓣缺血壞死萎縮，大片的皮瓣移植，加壓包扎不妥，游離皮片下積液等均會導(dǎo)致上述情況發(fā)生。故術(shù)前充分抗炎，術(shù)中徹底消毒，應(yīng)用抗生素沖洗，縮短手術(shù)時間，術(shù)后加強(qiáng)抗炎，定期換藥，適當(dāng)?shù)幕钛幬飸?yīng)用等均為降低并發(fā)癥的有力手段。

3 討論

我國老年男性陰囊皮膚惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)、發(fā)病率呈迅速增高勢態(tài)。既往我國皮膚鱗狀細(xì)胞癌常見，會陰部Paget病并不多見，但兩者合并發(fā)病甚少，報道者更為少見，組織病理學(xué)特征是診斷鱗狀上皮細(xì)胞癌及Paget病最重要的線索[4]。皮膚鱗狀細(xì)胞癌常起源于皮膚某些疾患或潛在疾患基礎(chǔ)之上如慢性潰瘍、皮膚盤狀紅斑狼瘡、日光性角化病、瘢痕等基礎(chǔ)之上[5]，它的發(fā)生主要和患者的自身免疫狀態(tài)、年齡、基因缺陷等有關(guān)，其他包括射線、光照、化學(xué)接觸砷、煤焦油等致癌物等有關(guān)。本組鱗癌均屬男性非暴露外陰生殖器部位，考慮它的發(fā)生就是在Paget病變的基礎(chǔ)上，長期的慢性刺激下表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的惡性腫瘤[5]。下列情況容易出現(xiàn)誤診:非特異性的臨床表現(xiàn)如局部紅腫、濕疹或紅斑、伴局部皮膚騷癢等，酷似陰囊濕疹或皮炎，其次，由于該病臨床上少見，首診醫(yī)生或全科醫(yī)生對其認(rèn)識不足，往往首先考慮濕疹或皮炎，是造成誤診的另一主要原因;再次，少數(shù)患者不遵循醫(yī)囑或懼怕手術(shù)，耽誤就醫(yī)或拒絕進(jìn)行活檢，也延誤了及時診斷，待到病情嚴(yán)重到影響生活時才再次就醫(yī)，給治療帶來了困難。還有患者拒絕體檢，僅限于臨床描述，也是造成誤診的原因。因此，泌尿科醫(yī)師應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)對Paget病及皮膚鱗癌的認(rèn)知，凡有上述癥狀經(jīng)積極治療仍遷延不愈者，應(yīng)考慮到Paget病可能及有無癌變，要及時多點活檢以助診斷。

總之，陰囊皮膚鱗狀上皮細(xì)胞癌并Paget病臨床甚為少見，臨床醫(yī)師在日常診療工作中應(yīng)提高對Paget病的認(rèn)識，使患者得到早期診斷和治療以減少鱗癌的發(fā)生。病變處陰囊皮膚的早期廣泛切除及創(chuàng)面修復(fù)重建是治療過程中的關(guān)鍵。對大面積皮損，游離植皮方法簡單。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，盡快再次手術(shù)治療，并輔以適當(dāng)?shù)姆暖?，絕大多數(shù)患者均可獲得良好預(yù)后。

[1]方先勇，朱立強(qiáng)，江濤.細(xì)胞學(xué)檢查診斷陰囊Paget病的臨床應(yīng)用.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(1):62．

[2]Maruyama S，Ueda K.Scrotal skin replacement for extramammary Paget's disease-a technique.Br J Plast Surg，2005，58:94-96．

[3]欒志敏，劉偉光，高義勝，等.陰囊Paget病6例報告.中國男科學(xué)雜志，2011，25(4):55．

[4]羅燕，孔今城.陰囊Paget病100例臨床組織病理分析.中華皮膚科雜志，2008，41(10):642-643．

[5]董慧婷，張永紅，楊蕾，等.皮膚鱗狀細(xì)胞癌300例臨床及病理回顧分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2011，25(4):275-277．