張成坤 張英健

上消化道大出血是內(nèi)外科常見的急診，多因嚴重的并發(fā)癥而最終死亡。近5年來，我科應用奧曲肽治療上消化道大出血28例收到明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組:入選28例均為上消化道大出血患者，男21例，女7例。年齡為32～78歲，平均55歲。經(jīng) B超，胃鏡，CT，血液生化檢查后確診，28例中肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血15例，消化性潰瘍4例，急性胃黏膜病及應激性潰瘍，消化道腫瘤9例。對照組28例上消化道大出血患者，用垂體后葉素治療做對照組。所有患者均使用過甲氰咪胍，洛賽克，6-氨基乙酸，口服去甲腎上腺素，凝血酶治療2～3 d，療效不佳，消化道繼續(xù)出血不止，患者一般情況較差，心率快，血壓下降，有中重度貧血等表現(xiàn)。

1.2 給藥方法

1.2.1 治療組 奧曲肽0.1 mg加入0.9%氯化鈉20 ml靜脈推注，再給0.6 mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉500 ml中，通過輸液泵以50 μg/h的速度連續(xù)靜脈滴注，用藥3 d觀察療效。

1.2.2 對照組 用垂體后葉素10U加10%葡萄糖20 ml靜脈推注，然后垂體后葉素20U加入10%葡萄糖500 ml持續(xù)靜脈滴注20 h。在用藥過程中出現(xiàn)心臟副作用時可舌下含服心痛定10 mg，兩組同時補液，擴容，輸血，預防感染等治療。

1.3 療效判定 顯效:用藥24～48 h出血停止，心率，血壓，血紅蛋白穩(wěn)定，腸鳴音正常，糞便由黑色變黃色。有效:48～72 h無繼續(xù)出血征象。無效:用藥超過72 h仍有出血

2 結(jié)果

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血15例中，11例48 h內(nèi)出血停止，顯效率為73.3%，3例72 h出血停止，有效率20%，總有效率93.3%。消化性潰瘍4例中2例48 h出血停止，顯效率50%，1例72 h出血停止，有效率為25%，總有效率為75%。急性胃黏膜病及應激性潰瘍，消化道腫瘤9例中，6例48 h內(nèi)出血停止，顯效率為66%，2例72 h出血停止，有效率為22%，總有效率為88%。治療組的總有效率為89.3%。而28例垂體后葉素中14例顯效(50%)6例有效(21%)，總有效率為71%，兩組比較總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

上消化道大出血是內(nèi)外科的危重癥，也是死亡的主要原因，年發(fā)病率為50～150/10萬，病死率為6% ～10%。其特征性表現(xiàn)為嘔血和或黑便，往往伴有失血性周圍循環(huán)衰竭［1］?；颊邆€體，具有出血速度快、失血量大的特點，病情兇險，如不及時搶救病死率高，臨床上最多見的病因是食管胃底靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、應激性潰瘍和胃癌。一般治療以質(zhì)子泵抑酸治療，局部止血治療，止血藥止血及在排除禁忌證情況下應用垂體后葉素治療。目前還有內(nèi)鏡下止血、放射介入，手術(shù)治療等治療方式［2］。生長抑素代表藥物為八肽、十四肽生長抑素，其治療上消化道出血的機制:①能抑制胃腸內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類的分泌及抑制生長激素的釋放。能降低門脈高壓。②作用于血管平滑肌，通過收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流。③能有效抑制胃蛋白酶、胰高血糖索等的釋放，有利于抑制胃酸分泌、胃腸道黏膜循環(huán)的改善及黏膜修復，同時尚有促進血小板聚集和血塊收縮功能，有利于永久性止血［3］。奧曲肽是人工合成的八肽化合物，為十四肽人生長抑素類似物，奧曲肽的藥理作用與天然激素相似，但其抑制生長激素，胰高血糖素，胰島素的作用較強。與生長抑素相似，奧曲肽也可抑制LH對GnRH的反應，降低內(nèi)臟血流，抑制5-HT，胃泌素，血管活性腸肽，糜蛋白酶，胃動素，胰高血糖素的分泌。人工合成的生長抑素奧曲肽與天然的生長抑素相似，但其半衰期較長。它能通過血管活性激素減少門靜脈及肝臟的血流量，降低門靜脈壓力，繼而減少曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量，降低了壓力。因此本文中15例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者有14例用藥后很快止血，總有效率93.3%，明顯優(yōu)于垂體后葉素的止血作用。近年來臨床觀察表明生長抑素對各種其他原因所致的上消化道大出血均有良好效果，現(xiàn)認為急性胃黏膜病及應激性潰瘍是胃黏膜循環(huán)障礙引起的胃黏膜缺血，缺氧及胃酸分泌相對增多，導致胃黏膜血流減少和胃酸升高，主要是通過胃腸激素而發(fā)揮作用的。包括胃泌素，胰高血糖素等顯著升高，生長抑素，前列腺素等激素明顯降低，其病理生理變化最終引起胃腸黏膜廣泛壞死，糜爛，甚至發(fā)生大片狀黏膜脫落，形成應激性潰瘍出血。在積極搶救治療原發(fā)病，控制感染，糾正低血壓，低氧血癥，改善器官功能，應用H2受體阻滯劑療效不滿意，奧曲肽能通過血管活性激素減少門靜脈及肝臟的血流量，降低門靜脈壓力，繼而減少曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量，降低了壓力，起到止血作用。另外奧曲肽具有抑酸的同時尚有促進血小板凝集和血管收縮功能，改善微循環(huán)，促進黏膜修復，有利于病灶止血。鑒于上述止血作用，同時應用治療9例其他原因引起的急性胃黏膜病及應激性潰瘍出血，總有效率88%，奧曲肽對急性胰腺炎有很好的治療作用。而且通過生長抑素止血作用有效減少了輸血的需要，從而減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生，而且在臨床觀察中證實應用生長抑素治療上消化道出血對患者腎血流量無明顯影響，有效控制出血的同時還具有廣泛的生物活性，無垂體后葉素所致的心血管副作用，故優(yōu)于垂體后葉素等藥物的治療［4］，奧曲肽確實為一高效，快速，方便，安全的廣譜止血藥。我們認為雖然價格昂貴，不亦作為常規(guī)用藥，但在一些特殊重癥的上消化道大出血患者，常規(guī)止血治療效果不佳時應及時應用。

［1］ 中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(9):449-452．

［2］ 李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志，2005，44(1):3-4．

［3］ 宋增艷.施他寧、善得定及垂體后葉素治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血療效對比.陜西醫(yī)學雜志，2007，36(7):933．

［4］ 吳裕祈.生長抑素治療上消化道出血進展.中華消化雜志，2007，1:239-240．