張曉冬

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指可逆或不可逆的橫紋肌細(xì)胞受損，使細(xì)胞膜的完整性改變，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)如蛋白、離子、酶等物質(zhì)釋放入血，最后從尿中排出。其直接后果是肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，并可導(dǎo)致急性腎衰竭(ARF)、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，有時(shí)病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差。其主要臨床特征是:血清磷酸肌酸激酶(CPK)升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛、肌緊張和肌肉注水感。過量體育鍛煉和軍事訓(xùn)練，容易導(dǎo)致RM，亦稱運(yùn)動(dòng)性RM。2012年9月10日，我科接診1例，患者在參加拓展運(yùn)動(dòng)，做完180個(gè)下蹲運(yùn)動(dòng)后發(fā)生橫紋肌溶解，經(jīng)過16 d的治療與精心護(hù)理，患者痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，23歲，因參加拓展運(yùn)動(dòng)，做完180個(gè)下蹲運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛，但當(dāng)時(shí)未在意，休息后略緩解，次日再次進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后肌肉疼痛加重。2 d后發(fā)現(xiàn)尿色異常，為深紅色，自行大量飲水后尿液顏色可變?yōu)闇\紅色。門診化驗(yàn):尿常規(guī):隱血(UBLD)3+、尿蛋白1+;心肌標(biāo)志物:肌紅蛋白(MYO-STAT)＞3000ng/ml，心肌酶:肌酸激酶(CK)21070 U/L;肝功一:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)376U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)1516u/L、a-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)924U/L、肌酸激酶(CK)21070U/L;生化一:肌酐(CREA)73umol/L，尿素(BUN)1.70 mmol/L，二氧化碳(CO2)6.30 mmol/L。診斷:橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿。入院后給予一級護(hù)理，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，記24 h液體出入量，給予補(bǔ)液、堿化尿液、防止急性腎衰竭、保肝、對癥治療。住院第10天，肌紅蛋白值降至正常，第15天，肌酸激酶降至值正常，患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者及家屬入院前對本病均不認(rèn)識(shí)，做好患者及家屬的工作，以成功病例鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒及恐懼心理，取得充分理解，積極配合治療。病房護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)說出心中不適，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得患者的信任，使其積極面對人生，正確認(rèn)識(shí)疾病，加強(qiáng)陪護(hù)，減少患者的焦慮情緒。

2.2 疼痛護(hù)理

2.2.1 患者疼痛程度的評估 因橫紋肌代謝障礙發(fā)展成為橫紋肌溶解時(shí)，肌肉損傷在12 h內(nèi)開始，血清肌酸激酶(CK)逐漸升高。1～3 d達(dá)到峰值，此時(shí)肌肉損傷最為嚴(yán)重［1］。疼痛作為第五生命體征，應(yīng)密切觀察患者的疼痛評分。患者主訴雙下肢肌肉疼痛，不能觸摸，疼痛評分8分(共10分)，下肢肌力Ⅲ度。

2.2.2 護(hù)理措施 ①減輕患者的疼痛?；颊咂脚P或坐起時(shí)，動(dòng)作輕柔、緩慢，減少頻繁改變臥位，以減少對肌肉的刺激。②減少醫(yī)療性操作給患者帶來的疼痛患者在觸痛明顯時(shí)，盡量減少創(chuàng)傷性、接觸性治療。因?yàn)榛颊卟∏樽兓?，抽血化?yàn)頻繁，以及治療需短期持續(xù)大量的輸液治療，所以我們在大靜脈內(nèi)留置粗套管針，每次抽血時(shí)，集中血化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，減少抽血次數(shù)。

2.3 密切觀察病情變化

2.3.1 尿色的觀察 當(dāng)橫紋肌溶解癥發(fā)生時(shí)，大量肌紅蛋白入血，當(dāng)肌紅蛋白水平超過5～15 mg/L時(shí)，開始從腎臟排出，少量的肌紅蛋白不足以改變尿的顏色，當(dāng)尿色變深時(shí)，提示橫紋肌溶解已經(jīng)發(fā)生，隨尿中排出大量肌紅蛋白，預(yù)示即將發(fā)生腎功能衰竭。因此，觀察尿色十分重要，每次小便留下標(biāo)本，并與前一次標(biāo)本進(jìn)行尿色對比，及早從尿量和尿色的變化上發(fā)現(xiàn)腎功能的變化。

2.3.2 尿量的觀察 因治療需要早期大量靜脈滴入氯化鈉溶液，以維持血容量和稀釋已經(jīng)到達(dá)腎臟的肌紅蛋白。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)藥物從尿中排出。所以要詳細(xì)記錄24 h入量和尿量，保證入量200～700 ml/L，維持每小時(shí)尿量200 ml。

2.3.3 堿化尿液 碳酸氫鈉能夠促進(jìn)肌紅蛋白的溶解進(jìn)而促進(jìn)其排泄，給予2.0 g3次/d口服，維持尿pH值＞7.0。

2.3.4 護(hù)理措施 由于橫紋肌溶解致急性腎功能衰竭的發(fā)生率為20% ～30%，肌紅蛋白的分子量在17.8 KDa，普通透析不能清除，需要通過持續(xù)床邊血液濾過(CRRT)或血漿置換清除。因此，備好CRRT或血漿置換物品以及CRRT或血漿置換前的準(zhǔn)備工作是搶救患者的關(guān)鍵。

2.4 預(yù)防其他潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 預(yù)防便秘的發(fā)生 因?yàn)榛颊吲P床、活動(dòng)量減少、肌無力，同時(shí)大量出汗，極易造成便秘?？赏ㄟ^給予高纖維飲食，同時(shí)多飲水，以防止便秘。

2.4.2 注意保護(hù)性隔離 防止患者病毒、細(xì)菌感染。因?yàn)椴《靖腥尽⒓?xì)菌感染可造成或加重橫紋肌溶解［2］。所以，要細(xì)致做好陪伴人員的清潔與消毒，做好空氣、物品的消毒工作。

2.5 飲食護(hù)理 原則上應(yīng)以低鉀、低鈉、高熱量高維生素及適量的蛋白質(zhì)。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持良好的心情。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期門診隨診。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。

［1］ 常京平，董亞秀，王瑾.1例藥物致橫紋肌溶解癥的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(2):60-61．

［2］ Byrd JR.Royrhabdomyolysis and bacterial pneumonia.Respir Med，1998，92(2):239．