秦爭艷

近年來，小兒燒傷患者有逐年增多趨勢，由于小兒各系統(tǒng)臟器功能發(fā)育不完善，代償能力差，全身反應(yīng)重，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，抵抗力低，以及對(duì)液體丟失的耐受性差，燒傷后患兒創(chuàng)面大量血漿滲出與電解質(zhì)丟失，使小兒燒傷傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、治療難度大，死亡率高。2004～2009年我院收治6月至7歲燒傷患者425例，現(xiàn)對(duì)護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2004年以來共收治小兒燒傷425例，男282例，女143例。年齡6個(gè)月～7歲，平均(4.6±2.3)歲。

1.2 燒傷原因 熱水(液)燙傷281例，火焰燒傷85例，電燒傷41例，酸堿燒傷18例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按三度四分法，面積判斷按新九分法。燒傷面積6% ～76%TBSA，平均(16.5±5.4)。其中小于10%TBSA占125例，10% ～20%TBSA占145例。20% ～30%TBSA占45例。大于30%TBSA占78例。

1.4 早期創(chuàng)面處理 創(chuàng)面大多包扎，面部暴露外用磺胺嘧啶銀霜，少數(shù)用濕潤燒傷膏。

1.5 傷后入院時(shí)間 1 h～8 d，平均(4.8±1.9)h。

2 結(jié)果

2.1 燒傷后休克 本組患兒發(fā)生燒傷后休克74例。傷后休克發(fā)生最短時(shí)間5 h，最長72 h。其中40例休克期不平穩(wěn)，即休克伴有少尿、無尿現(xiàn)象。其中4例死亡。

2.2 全身感染發(fā)生時(shí)間 本組患兒休克期有51例并發(fā)全身感染，傷后3～7 d發(fā)生 30例，8～15 d發(fā)生15例，16～30 d發(fā)生6例。體征:均有肢端發(fā)涼、腹脹，其中27例創(chuàng)面周圍紅腫，18例有異味，6例創(chuàng)面壞死組織變干、下陷。

2.3 驚厥 本組患兒發(fā)生驚厥56例，其中休克期由于失血、失液驚厥占30例，高熱驚厥18例，休克高熱、低鈉、酸中毒等多種并發(fā)癥導(dǎo)致驚厥8例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 臨床觀察

3.1.1 神志觀察 小兒燒傷后疼痛哭鬧嚴(yán)重，應(yīng)與休克期的煩躁不安相鑒別，安靜入睡或嗜睡應(yīng)與應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑相鑒別。小兒休克期的精神狀態(tài)變化大多表現(xiàn)為煩躁不安，但不同年齡的表現(xiàn)不盡相同，如1歲以內(nèi)者多表現(xiàn)為嗜睡，精神萎糜;1歲以上者多表現(xiàn)為興奮多語或有反常的安靜或躁動(dòng)不安，以后逐漸轉(zhuǎn)為入睡。

3.1.2 尿量觀察 尿量是判斷血容量的一個(gè)重要而且較為敏感的指征，可反映休克的嚴(yán)重程度，是休克期觀察的重要指標(biāo)。小兒連續(xù)每小時(shí)尿量如少于每公斤體重1 ml，即可定為少尿［1］。燒傷患者在未用利尿劑的情況下，每小時(shí)嬰幼兒尿量應(yīng)保持在10 ml左右，兒童為20 ml左右。低于此限可提示補(bǔ)液量不足;超過此限可能為補(bǔ)液過量或單位時(shí)間內(nèi)輸入量偏多，應(yīng)減慢輸液速度。

3.1.3 生命體征和皮膚觀察 生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。小兒燒傷后常常出現(xiàn)脈搏快而細(xì)，多達(dá)180～200次/分，呼吸有時(shí)達(dá)60次/分以上或節(jié)律不整;血壓降低，脈壓＜20 mm Hg，嚴(yán)重者心音變鈍，心率減慢;面色蒼白，口唇、指、趾明顯發(fā)紺，正常皮膚可呈花斑狀，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩，肢端發(fā)涼。休克期尿量減少、煩躁不安是其主要表現(xiàn)，而心率、呼吸只能參考。因?yàn)榭摁[時(shí)心率、呼吸變化范圍極大，故應(yīng)連續(xù)觀察變化規(guī)律［1］。

3.1.4 嘔吐物及大便的觀察 休克期除隨時(shí)監(jiān)測生命體征外，還應(yīng)觀察嘔吐物的顏色及有無黑便，燒傷早期反應(yīng)重，上消化道的應(yīng)急反應(yīng)也較重，大便變黑，除去飲食的因素外，應(yīng)及時(shí)送檢。靜脈滴注西咪替丁或奧美拉唑等，以防應(yīng)激性消化道出血。

3.2 保暖 環(huán)境溫度與小兒燒傷休克的發(fā)展有密切關(guān)系，寒冷往往加重休克，保暖十分重要。方法是:將患兒取平臥位，置于帶有保暖護(hù)架的床上。我科采用南陽燒傷中心生產(chǎn)的小兒保暖護(hù)架，四周用無菌床圍摭擋，可使床上溫度保持在30℃ ～32℃，夏季為28℃ ～32℃，病房濕度為40% ～60%，可有效地保持患兒的肢端溫暖，同時(shí)利于燒傷濕性暴露療法的觀察與護(hù)理。

3.3 保持呼吸道通暢并吸氧 由于小兒代謝率高，氧耗多而肺功能的代償潛力又較小易發(fā)生缺氧，而且對(duì)缺氧的耐受力也較差，因此，在復(fù)蘇過程中多采用面罩式持續(xù)低流量給氧。

3.4 防止交叉感染 隔離期間謝絕探視，室內(nèi)工作人員也應(yīng)適當(dāng)限制，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)必須戴口罩、帽子、穿隔離衣、換清潔鞋，保持室內(nèi)空氣新鮮、流通。病房每日紫外線空氣消毒兩次，床旁桌、地面均用消毒液擦洗，病床上接觸物品皆為消毒用品，污染潮濕后及時(shí)更換

3.5 保持靜脈輸液通暢 小兒穿刺比較困難，可采用留置針或穿刺部位夾板固定，以避免因哭鬧、躁動(dòng)時(shí)針尖脫落而耽誤搶救，根據(jù)小兒尿量、心率變化控制好液體總量和速度，避免血容量不足或過量導(dǎo)致或加重腦水腫。

3.6 創(chuàng)面護(hù)理 減輕疼痛刺激，減少休克因素。患兒進(jìn)入隔離病房后，調(diào)節(jié)室溫在30℃ ～32℃，濕度40% ～50%，注意保暖，約束四肢，保持適宜體位，保證創(chuàng)面干潔，加強(qiáng)眼、耳、鼻及口腔護(hù)理。對(duì)于環(huán)形創(chuàng)面，防止受壓過久，加重病情，每2～4 h輕柔翻身一次，進(jìn)行創(chuàng)面換藥處理。

3.7 驚厥的護(hù)理 各種原因如缺氧、休克、高熱、脫水、過敏、敗血癥等均可引起高熱驚厥發(fā)生。驚厥是危重?zé)齻撼Ｒ姲Y狀之一，若處理不當(dāng)可因缺氧而危及生命，如患兒出現(xiàn)驚厥立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，給與對(duì)癥治療的同時(shí)將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，用壓舌板墊于兩齒之間以免咬傷，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，藥物或物理降溫。

3.8 感染的護(hù)理 感染是創(chuàng)面愈合的最大障礙，并發(fā)高熱引起驚厥和威脅生命，小兒傷后配合治療差，創(chuàng)面難以得到保護(hù)，易感染，延長治愈時(shí)間，因此防止感染應(yīng)貫穿治療全過程，應(yīng)盡早使用廣譜抗生素，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，及時(shí)更換被尿、便、嘔吐物、分泌物污染的敷料，病房每天紫外線消毒，限制探視人員。

3.9 飲食護(hù)理 營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合不可缺少的因素，所以要注意小兒飲食的調(diào)整，要保證足夠的熱量，飲食內(nèi)容豐富，全面、均衡，并特別注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防消化道反應(yīng)［2］。

3.10 休克期的護(hù)理 盡早建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液治療。根據(jù)輸液量制定輸液計(jì)劃，控制輸液速度，在第一個(gè)24 h由于傷后心臟及腎臟和腦組織受燒傷創(chuàng)傷的刺激，前12 h的速度不宜過快，應(yīng)補(bǔ)一天總量的1/2或3/5，后12 h速度則可根據(jù)心臟的承受力和腎臟功能恢復(fù)情況，加快輸液速度，輸入一天總量的1/2。第二個(gè)24 h可均衡輸入。第三個(gè)24 h則應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)尿量和休克癥狀決定量和速度［3］。特別是小兒易發(fā)生腦水腫，不應(yīng)以大量飲水來滿足患兒的要求?？诳市栾嬎畷r(shí)，可適量飲用燒傷飲料如ORS液或果味鉀。

3.11 心理護(hù)理 小兒剛到一個(gè)陌生的環(huán)境，見到陌生的人，以及各種操作:如打針、換藥等都引起患兒的恐懼心理。針對(duì)以上原因醫(yī)護(hù)人員可通過面部和藹表情，說話語氣，聲調(diào)及態(tài)度的溫和等非語言方式與患兒溝通，消除其恐懼心理，進(jìn)行每一項(xiàng)操作之前都要熱情向患兒解釋，主動(dòng)爭取他們的合作，只要病情允許，查房時(shí)可用手輕撫患兒背部、頭部以消除患兒的緊張狀態(tài)。實(shí)踐證明，上述護(hù)理措施對(duì)患兒起到安慰作用，使患兒能順利地接受濕潤燒傷膏的反復(fù)換藥治療。

［1］ 黎鰲主編.燒傷治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:434-436．

［2］ 黃躍生.燒傷后早期心肌損害的分子機(jī)制及防治研究進(jìn)展．中華燒傷雜志，2004，20:257．

［3］ 徐榮祥.燒傷濕性醫(yī)療技術(shù).中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，1997，3:29．