張志瓊 張敏 任鴻梅 秦君

圍產(chǎn)期系指孕滿28周(出生體重達(dá)到或超過1000 g或身長達(dá)到或超過35cm)至產(chǎn)后足7 d。在圍產(chǎn)期內(nèi)胎兒、新生兒的死亡稱為圍產(chǎn)兒死亡。筆者近年對所在醫(yī)院分娩因臍帶因素而致圍產(chǎn)兒死亡者27例作回顧分析如下。

1 一般資料

1.1 死亡率 兩院2009年1月1日至2011年12月31日分娩總數(shù)為2944例，圍產(chǎn)兒死亡41例，死亡率為13.9‰;因臍帶因素而致圍產(chǎn)兒死亡27例，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的65.8%，其中死胎15例占55.5%，死產(chǎn)3例占11.1%，產(chǎn)后窒息至7 d內(nèi)死亡者9例占33.3%。

1.2 孕周28～36周10例占37.0%，37～41周14例占51.8%，≥42周者3例占11.1%。

1.3 年齡及胎次 年齡最小24歲，最大35歲，24～30歲者占77.7%;初產(chǎn)婦22例占81.4%，經(jīng)產(chǎn)婦5例占18.5%。

1.4 分娩方式及合并癥 頭位自然分娩15例占55.5%，胎吸助產(chǎn)10例占37.0%，臀位牽引助產(chǎn)2例占7.4%;其中合并妊娠高血壓綜合征5例占18.5%。

1.5 臍帶情況 臍帶過短(長度＜30cm)者4例占14.8%，臍帶過長(長度＞70cm)者141例占51.8%，臍帶在30～70cm之間者9例占33.3%。其中，臍繞頸18例占66.6%，臍帶過度扭轉(zhuǎn)4例占14.8%，臍帶真結(jié)2例占7.4%，臍帶先露及脫垂3例占11.1%，有少數(shù)2～3種因素同時(shí)存在。

2 討論

2.1 死亡機(jī)理 正常情況下，臍帶一端連子胎兒腹之臍輪，另一端附著予胎盤予面的中央或偏于一側(cè)，正常足月胎兒臍帶長約30～70cm，平均50cm，直徑1～1.5cm，表面被羊膜遮蓋，呈灰白色。臍帶內(nèi)有1條臍靜脈和2條臍動脈，胎兒通過此與母親身體相連并進(jìn)行營養(yǎng)和物質(zhì)的交換。任何因素導(dǎo)致臍帶血運(yùn)受阻，均可危及胎兒，造成宮內(nèi)窘迫致死亡。這是因?yàn)?臍帶血運(yùn)受阻使胎兒血氧降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，最初通過植物神經(jīng)反射，興奮交感神經(jīng)，腎上腺兒茶酚胺及皮質(zhì)醇分泌增多，血壓上升及心率加快以代償。此期臨床表現(xiàn)為胎心率加快＞160次/min，胎動頻繁，躁動不安。若隱患未除，繼續(xù)缺氧，則轉(zhuǎn)為興奮迷走神經(jīng)，胎心率減速，胎兒血液重新分布，集中于重要器官，無氧糖酵解增加，以補(bǔ)償能量消耗。因此，乳酸、焦性葡萄糖等有機(jī)酸增加，胎兒末梢血pH值低下，轉(zhuǎn)為代謝性酸中毒。困興奮迷走神經(jīng)、腸蠕動亢進(jìn)而肛門括約肌松弛使胎糞排入羊水中使羊水混濁污染。酸性代謝產(chǎn)物刺激細(xì)胞膜通透性，胎兒血中鉀及氮素增加，以及因植物神經(jīng)反射，使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)呼吸運(yùn)動加強(qiáng)，導(dǎo)致混有胎糞的羊水吸入，不僅對胎兒有危險(xiǎn)，出生后亦極容易發(fā)生肺不張及肺炎，使新生兒呈現(xiàn)窒息狀況。此期臨床常表現(xiàn)為胎心率＜120次/min，胎動次數(shù)減少以致消失，羊水污染呈黃色至濃綠色。

2.2 導(dǎo)致臍帶異常的原因 造成臍帶異常的直接原因目前尚不明確，可能與下列因素有關(guān):①與胎動有關(guān):臍帶一端附著于胎盤，位置固定;而另一端連于胎兒臍輪，隨胎兒懸浮于羊膜腔內(nèi)，易隨胎動胎方位的改變而發(fā)生異常。一般來說，胎動越頻繁，越易誘發(fā)臍帶扭轉(zhuǎn)打結(jié)、繞頸等異常現(xiàn)象。生理情況下，自孕20周孕婦首次感胎動，以后逐漸增加，孕28～32周時(shí)達(dá)到高峰，38周后漸減少，40周后明顯減少。因此，孕28～38周之間是胎動活躍期，也是臍帶最易發(fā)生異常的危險(xiǎn)期。②與羊水量有關(guān):適宜的羊水量是胎兒在宮內(nèi)羊膜腔內(nèi)活動的空間基礎(chǔ)。生理情況下，羊水量隨孕齡而不斷增加，孕8周時(shí)羊水量約為5～10ml，孕12周時(shí)約50ml，孕20周時(shí)約200ml，孕36～38 周羊水量達(dá)高峰，約1000～1500ml，以后逐漸減少。因孕36～38周羊水量較多，胎兒又相對較小，胎兒活動的空間范圍較大，胎動時(shí)易隨母體體位改變而發(fā)生方位改變，且不固定。因此，更易發(fā)生臍帶異常。③其他病理因素:臍帶過長、臍帶過短、羊水過多等，尤其是臍帶過長、羊水過多，在破膜時(shí)最易導(dǎo)致臍帶先露及脫垂等異?，F(xiàn)象。

2.3 預(yù)防及處理 做好圍產(chǎn)期保健是預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡的主要措施。對于如何防止臍帶異常目前尚無有效措施，然而對已經(jīng)發(fā)生者做好圍產(chǎn)期保健，及早予以識別，確定其危險(xiǎn)程度，實(shí)行集中管理、治療和隨訪，可降低圍產(chǎn)兒死亡率。①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及孕期保健:定期產(chǎn)前檢查，特別是對孕28～36周的孕婦應(yīng)常規(guī)行B超或彩超檢查，通過對臍血流的觀察以明確是否有臍帶異常因素存在，對確認(rèn)有臍繞頸、過度扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等異常者應(yīng)列入高危妊娠監(jiān)護(hù)對象，定期隨訪，通過聽胎心，觀察胎動，用胎心監(jiān)護(hù)儀對胎兒實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)有胎心率過速＞160次/min或胎心率過緩＜120次/min;胎動過頻，躁動不安或胎動減少＜3次/h或胎動消失;胎心監(jiān)護(hù)儀提示有下列情況:①胎心率加速:持續(xù)出現(xiàn)20～30 min。②中等度可變減速:胎心率在60次/min以上，持續(xù)時(shí)間不超過60 s。③早期減速持續(xù)時(shí)間超過10 s者，均應(yīng)按胎兒宮內(nèi)窘迫處理。在產(chǎn)前檢查同時(shí)，應(yīng)向孕婦宣傳孕期保健知識，增強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)能力，囑其注意觀察胎動，并讓其家屬協(xié)助聽胎心，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)入院診治。②加強(qiáng)分娩監(jiān)護(hù):嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意母體情況及其影響因素如產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位、破膜等，如有缺氧，須迅速結(jié)束分娩。處于第一產(chǎn)程不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩者，則行剖宮手術(shù);處于第二產(chǎn)程者可行產(chǎn)鉗及胎頭吸引術(shù)結(jié)束分娩。施術(shù)前，均應(yīng)做好新生兒窒息的搶救工作。做好此期保健，可降低死產(chǎn)率及新生兒窒息死亡率。

總之，做好圍產(chǎn)期保健，清楚地了解和掌握孕、產(chǎn)婦各階段的情況，變被動為主動地監(jiān)護(hù)母嬰，使其能安全地渡過危險(xiǎn)期，達(dá)到母嬰安全，是降低圍產(chǎn)兒死亡率、提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。