付卯宏 連澤豪 李文

破裂腦動(dòng)脈瘤是急危重癥，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，綜合治療方式對(duì)預(yù)后關(guān)系密切，值得臨床醫(yī)師重視。我們把2008年7月至2010年7月我科收治的32例破裂腦動(dòng)脈瘤報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 男19例，女13例。年齡在21～65歲，平均37歲。其中首次出血27例，二次出血5例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)4例。治療時(shí)間:發(fā)病后3～24 h，平均14 h。動(dòng)脈瘤部位:前交通動(dòng)脈瘤17例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈瘤2例。動(dòng)脈瘤大小:小型20例，中型9例，大型3例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均CT檢查:全部有蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦內(nèi)血腫7例，合并腦室出血21例，32例患者中有30例行DSA檢查，余4例Ⅴ級(jí)患者行CTA檢查。

1.3 治療方法 4例行介入栓塞治療，8例行介入栓塞+腦室外引流術(shù)，6例行介入栓塞+腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù)，13例行開顱手術(shù)+腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除術(shù)，其中動(dòng)脈瘤包裹術(shù)1例。

2 結(jié)果

出院時(shí)，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ級(jí)11例，10例優(yōu)，1例良。Ⅳ級(jí)17例，14例優(yōu)，3例良。Ⅴ級(jí) 4例，2例良，2例死亡。

隨訪六個(gè)月到一年半，28例隨訪，25例恢復(fù)正常生活，3例部分失去工作能力。

3 討論

傳統(tǒng)的觀念對(duì)急性破裂腦動(dòng)脈瘤的處理，多采取保守治療，等待患者癥狀減輕后再行進(jìn)一步治療，這種傳統(tǒng)觀念和過去神經(jīng)影像設(shè)備不全及治療手段單一的情況有密切關(guān)系。有很多患者在3 d內(nèi)或2周后二次出血而死亡。而現(xiàn)在的影像設(shè)備如3 d-DSA、CTA及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，從而具備了急性期治療破裂腦動(dòng)脈瘤的可能［1］。

急性期處理破裂腦動(dòng)脈瘤，首先選用介入栓塞或開顱手術(shù)夾閉去除再次破裂之風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)CT和患者的癥狀選擇補(bǔ)充辦法如血腫清除、內(nèi)外減壓、腦室外引流等以期緩解顱內(nèi)高壓、腦血管痙攣。過去針對(duì)選擇介入栓塞和開顱手術(shù)有不同的意見，但筆者認(rèn)為，應(yīng)遵循二條原則，第一，能介入栓塞后的患者在不考慮經(jīng)濟(jì)情況下盡可能栓塞以去除再破裂的風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮去骨瓣減壓或腦室外引流，以緩解顱壓，最大有限度的減少腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病歷中，有4例單純行介入栓塞已取得滿意效果，有8例介入栓塞后行腦室外引流，有6例重癥患者介入栓塞后行去骨瓣減壓+腦室外引流。雖然患者的費(fèi)用較大，但是避免了開顱夾閉帶來的腦損害，值得推廣。第二，如患者血管路徑迂曲，微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管很難到位，或雖到位后，導(dǎo)管張力不能完全釋放，所引起的風(fēng)險(xiǎn)較大，動(dòng)脈瘤瘤頸較寬，需較復(fù)雜的導(dǎo)管并聯(lián)技術(shù)，則應(yīng)考慮開顱手術(shù)夾閉，或包裹術(shù)。此二種方法是根據(jù)影像資料及患者狀態(tài)決定的，二種技術(shù)的聯(lián)合使得動(dòng)脈瘤患者得到最好的治療。

急性期介入栓塞的最大障礙有以下幾個(gè)方面:①如需支架輔助，術(shù)前30 min應(yīng)用300 mg阿司匹林;可能導(dǎo)致去骨瓣減壓時(shí)，開顱止血問題，術(shù)中止血應(yīng)嚴(yán)密。②針對(duì)微小動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤腔小且淺，在輸送彈簧圈時(shí)微導(dǎo)管頭端容易退出瘤腔，再進(jìn)入困難，故對(duì)微導(dǎo)管頭端的彈性要求較高。

急性期開顱手術(shù)最大障礙是術(shù)中顱壓較高［1］，翼點(diǎn)入路處理動(dòng)脈瘤時(shí)，可行大骨瓣減壓緩解一定顱壓后，再行腦室穿刺進(jìn)一步緩解顱壓，使得針對(duì)動(dòng)脈瘤的暴露空間較充足，對(duì)于動(dòng)脈瘤周圍有血腫者可清除周圍血腫，有利于動(dòng)脈瘤的顯露。但針對(duì)夾閉動(dòng)脈瘤，是否過分清除血腫，看法尚不統(tǒng)一［2］。

動(dòng)脈瘤破裂出血早期瘤壁處于脆弱階段，在一周之內(nèi)，再次出血率可達(dá)80%～85%?？傊?，選擇動(dòng)脈瘤的綜合治療方案，可有效地避免過度損害，使得患者盡快恢復(fù)穩(wěn)定的顱壓，避免遲發(fā)性缺血是很關(guān)鍵的。

總之，手術(shù)夾閉和介入栓塞示是互補(bǔ)而非對(duì)立的［3］，顯微手術(shù)夾閉和介入栓塞治療急性期腦動(dòng)脈瘤都是重要的治療發(fā)法。一種治療方法失敗時(shí)另一種方法起到互相補(bǔ)充的效果，單一的治療手術(shù)有時(shí)并不能解決所有問題。

［1］楊立莊，楊冬曉，蔣傳路，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17:119-120.

［2］蔡學(xué)見，陳錚立，王玉海，等.破裂腦動(dòng)脈瘤急診手術(shù)探討.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:495-497.

［3］魏學(xué)忠，梁國標(biāo)，馮思哲，等.腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與栓塞術(shù):競(jìng)爭(zhēng)還是互補(bǔ)?中華神經(jīng)外科雜志，2006，22:454-456.