李長(zhǎng)城 石麗楠

胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起癥狀和(或)并發(fā)癥的疾病，是消化內(nèi)科常見病，其患病率逐年增高，GERD被認(rèn)為是一種多因素所致的心身疾病，不僅在軀體上給患者帶來痛苦，而且可造成巨大的心理壓力。有研究顯示老年人是GERD的高危人群，本研究選取GERD作為調(diào)查內(nèi)容，比較老年GERD患者與中青年患者的臨床反流癥狀、并發(fā)癥、食管外癥狀、內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)、心理障礙等因素，探討兩者間的差異，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月至2012年4月期間，因反流、燒心、胸骨后痛等癥狀在我院門診或住院診治的GERD患者共298例，其中男159例，女139例，男女比例為1.14∶1，按年齡分為兩組，老年組156例，占52.3%，年齡60～85歲，平均年齡69.5歲;中青年組142例，47.7%，年齡18～59歲，平均40.2歲。兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有反流、燒心、胸骨后疼痛等GERD相關(guān)癥狀。②反流性疾病問卷(RDQ)量表［1］評(píng)分≥12分。③胃鏡檢查確定食管炎及分級(jí)(洛杉磯分類標(biāo)準(zhǔn))［2］。所有入選患者均排除消化性潰瘍、腹部手術(shù)史、糖尿病、惡性腫瘤和重要臟器衰竭，且無可能引起胃食管反流癥狀的全身疾病。

1.3 研究方法 ①統(tǒng)計(jì)兩組患者食管癥狀、并發(fā)癥及食管外癥狀發(fā)生率，并進(jìn)行比較。②統(tǒng)計(jì)兩組患者內(nèi)鏡下食管炎分級(jí)，并進(jìn)行比較。③采用Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)［3］和Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)［3］對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行比較。計(jì)算SAS獲得總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為SAS的標(biāo)準(zhǔn)分，SDS總分≥50分者，為處于抑郁狀態(tài);SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50分者，為處于焦慮狀態(tài)，分值越高，抑郁和焦慮狀況越重。同時(shí)計(jì)算兩組患者抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率以百分率(%)表示，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的食管癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率比較 老年GERD組反流、燒心、胸骨后疼痛分別為80例(51.3%)、78例(50.0%)、51例(32.9%)，中青年組分別為122例(85.9%)、107例(75.4%)、96例(67.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);老年GERD組厭食、吞咽困難、消瘦、嘔血或黑糞分別為113例(72.4%)、107 例(68.6%)、101例(64.7%)、25例(16.0%)，中青年組分別為 34例(23.9%)、30例(21.1%)、26例(18.3%)、8例(5.6%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組GERD患者食管外癥狀發(fā)生率比較 老年GERD患者組食管外癥狀，慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙齦炎分別為52例 (33.3%)、66 例 (42.3%)、13 例 (8.3%)、63 例(40.4%)，中青年組分別為31例(21.8%)、40例(28.2%)、3例(2.1%)、39例(27.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 內(nèi)鏡下食管炎洛杉磯分級(jí)比較 老年組和中青年組輕度食管炎(A級(jí) +B級(jí))分別為122例(78.2%)、134例(94.4%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);老年組和中青年組重度食管炎(C級(jí) +D級(jí))分別為34例(21.8%)、8例(5.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者心理障礙狀態(tài)比較 老年組和中青年組SDS評(píng)分分別為(52.10±9.96)、(40.50±7.80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，老年組和中青年組SAS評(píng)分分別為(51.70±8.76)、(39.52±8.20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。老年GERD患者組和中青年組抑郁發(fā)生率分別為43.6%(68例)、26.1%(37例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);老年GERD患者組和中青年組焦慮發(fā)生率分別為46.8%(73例)、26.1%(37例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

GERD是一種多因素促成的原發(fā)的胃食管動(dòng)力紊亂性疾病，也是一種常伴心理障礙的消化系統(tǒng)疾病。GERD臨床癥狀多種多樣，而典型癥狀燒心、反酸對(duì)診斷具有較高的特異性和敏感性。老年GERD癥狀多不典型，反流、胸痛癥狀輕，可能與胃腸神經(jīng)末梢感覺遲鈍，疼痛敏感性下降，食管對(duì)反流物刺激的敏感性下降有關(guān)［4］。Pilotto等［5］對(duì)按不同年齡段分組的反流性食管炎患者研究發(fā)現(xiàn)85歲以上組典型癥狀的發(fā)生率明顯低于其他年齡組，而不典型癥狀如嘔吐、消化不良、貧血等的發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)增加上升的趨勢(shì)。本研究中老年GERD組反流、燒心、胸骨后疼痛典型癥狀的發(fā)生率明顯低于中青年組，而厭食、吞咽困難、消瘦、嘔血或黑糞非典型癥狀發(fā)生率明顯高于中青年組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果基本一致。

GERD不僅可引起反流性食管炎，還可導(dǎo)致食管外癥狀，如哮喘、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、牙齦炎，特發(fā)性肺纖維化，非心源性胸痛［6］。本研究結(jié)果顯示，老年GERD患者組的食管外癥狀發(fā)生率較中青年患者組增高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［7］。GERD患者發(fā)生食管外癥狀的機(jī)制比較復(fù)雜，食管-支氣管反射、近端反流和微量誤吸可能是主要機(jī)制［8］。老年人食管廓清能力下降、食管對(duì)酸敏感性下降，加上胃腸功能下降、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，使胃酸等長(zhǎng)時(shí)間與食管黏膜接觸，增加食管-支氣管反射及近端反流和微量誤吸的機(jī)會(huì);老年人食管肌群萎縮導(dǎo)致下食管括約肌功能下降，一過性下食管括約肌松弛發(fā)生率增加，一過性下食管括約肌松弛多次發(fā)生，使反流物反復(fù)刺激食管外組織，引起嚴(yán)重食管外癥狀［4］。因此對(duì)老年人出現(xiàn)以上不典型食管癥狀、食管外癥狀如反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘、牙齦炎、阻塞性睡眠呼吸暫停等，應(yīng)考慮到有GERD的可能。高度懷疑GERD，應(yīng)行診斷性質(zhì)子泵抑制劑治療實(shí)驗(yàn)或胃鏡檢查，以免漏診、誤診。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人是GERD的高危人群，糜爛性食管炎在老年人群中的檢出率是非老年人群的2倍，且老年患者內(nèi)鏡下食管炎程度較重，常伴出血，更易發(fā)生異型增生和癌變［9］。本研究顯示與中青年患者相比，老年GERD患者食管炎程度較重，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致。GERD患者食管黏膜損傷程度不僅與酸、膽汁等反流物刺激有關(guān)，食管黏膜自身修復(fù)能力也起重要作用。老年人食管黏膜下血管壁增厚、血流減少，使食管黏膜屏障和營(yíng)養(yǎng)作用降低，黏膜修復(fù)能力下降;另外老年退行性變或便秘、肥胖等致腹內(nèi)壓增高，可使胃食管反流增多，食管廓清障礙［4］，以上因素可能是導(dǎo)致老年GERD患者食管炎程度重的原因。

精神心理因素對(duì) GERD的影響日益受到關(guān)注，Wiklund［10］發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量低下的GERD患者常存在抑郁、焦慮、軀體化等精神心理障礙，心理障礙在GERD患者癥狀產(chǎn)生中起重要作用［11］。慢性焦慮、抑郁可通過腦-腸軸相互作用，經(jīng)精神內(nèi)分泌途徑影響食管和胃的動(dòng)力，改變食管黏膜的敏感性，使食管感受閾值降低，使患者對(duì)低強(qiáng)度食管內(nèi)刺激反應(yīng)性增強(qiáng)，而參與GERD的形成及癥狀的產(chǎn)生。夏志偉等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，有GERD癥狀而胃鏡和食管檢測(cè)均陰性的患者，對(duì)其影響更多的是精神心理因素，而與食管遠(yuǎn)端酸暴露程度的相關(guān)性較弱。李軍等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，老年人GERD患者普遍存在抑郁、焦慮情緒，且情緒的不良程度與胃食管反流癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，心理干預(yù)能減輕患者的心理障礙并能緩解主觀臨床癥狀。本研究中，老年GERD患者的SAS和SDS評(píng)分均較高，與中青年組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，焦慮和抑郁發(fā)生率顯著高于中青年組，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上所述，老年GERD患者癥狀多不典型，食管外癥狀發(fā)生率較高，食管炎程度較重，伴隨焦慮、抑郁等心理障礙比較明顯。因此，對(duì)于臨床高度懷疑或不典型的老年GERD患者，可行質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)，必要時(shí)行胃鏡檢查以提高GERD的檢出率，并注意老年GERD患者存在的心理障礙。

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