王文明

在泌尿系結(jié)石發(fā)病率中輸尿管結(jié)石約占35%左右，其中大部分結(jié)石可自行排出。但是對(duì)體積較大、質(zhì)地堅(jiān)硬及被肉芽組織包裹的結(jié)石則需要采取開放式手術(shù)治療。在泌尿外科，后腹腔技術(shù)因其具有的諸多優(yōu)點(diǎn)和廣泛應(yīng)用，已成為治療輸尿管切開取石時(shí)理想的手術(shù)方法［1］及常用術(shù)式，本文探討了后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選48例患者均經(jīng)CT、B超、逆行造影、KUB平片或IVU等檢查確診為輸尿管結(jié)石，其中男28例，女20例;年齡20～68歲，平均47.5歲。結(jié)石直徑大小在8～36 mm內(nèi)，按結(jié)石部位分為:29例輸尿管上段，中段19例;左側(cè)31例，右側(cè)17例。病程3個(gè)月至3年?；颊呔橛谐潭炔煌哪I盂積水或輸尿管擴(kuò)張等病癥。

1.2 方法 患者取健側(cè)臥位，并行全身麻醉。術(shù)前行X線檢查以明確結(jié)石所處的位置，留置導(dǎo)尿管。首先作切口，長(zhǎng)約1.5 cm，在腋中線髂嵴上方2 cm處;把腹膜推開，用血管鉗分開至腰背筋膜，把水囊置入腹膜后間隙，同時(shí)把生理鹽水注入并維持5 min，以擴(kuò)張腹膜后間隙;分別在腋前線肋弓下緣切口、腋中線切口及腋后線12肋下置入套管，導(dǎo)入操作器械;分離輸尿管與結(jié)石，使結(jié)石段輸尿管充分暴露，可見結(jié)石部位有明顯隆起，把結(jié)石部位的輸尿管壁切開，結(jié)石用分離鉗從管壁上剝離鉗出。切開時(shí)應(yīng)注意切開長(zhǎng)度要盡量超過結(jié)石的直徑，如出血?jiǎng)t采用電凝止血。發(fā)現(xiàn)有息肉時(shí)，則一并切除處理。在體外將導(dǎo)絲置入雙J管，將雙J管一端在鏡下插入輸尿管，當(dāng)確定雙J管已入膀胱后時(shí)再把導(dǎo)絲抽出，再將雙J管另一端向上插入腎盂，最后調(diào)整好雙J管位置。輸尿管切口用可吸收線縫合，留置引流管于后腹膜腔，縫合穿刺口。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)和觀察分析本組患者的臨床治療效果情況。

2 結(jié)果

48例患者均取石成功，術(shù)后無感染，取得了較好的治療效果:手術(shù)時(shí)間為40～100 min、平均65 min;術(shù)中出血量為20～60 ml，平均35 min;術(shù)后住院時(shí)間為3～12 d，平均7 d。腸功能在48 h內(nèi)均得到恢復(fù);絕大多數(shù)患者于術(shù)后1～3 d拔除負(fù)壓引流管，僅有1例患者發(fā)生漏尿現(xiàn)象，于10 d后(自然愈合)拔除負(fù)壓引流管。導(dǎo)尿管于術(shù)后5 d被拔除。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。隨訪6～10個(gè)月，未發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)和其它并發(fā)癥。

3 討論

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有很多，比如體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)等，但各種方法也有其不同的局限性。在輸尿管中結(jié)石的大小、位置以及梗阻程度的不同，治療時(shí)選用的方法也不相同。近年來，在泌尿外科隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的不斷完善［2］，微創(chuàng)技術(shù)越來越多地被應(yīng)用于臨床，腹腔鏡通過其特有的術(shù)野放大效果，便于清晰辨認(rèn)術(shù)中靜脈、血管和周圍臟器的具體情況，同時(shí)其具有術(shù)中術(shù)后創(chuàng)傷小和痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科應(yīng)用比較廣泛。尤其是中下段輸尿管結(jié)石的治療，目前后腹腔鏡術(shù)被認(rèn)為是最佳的選擇。腹腔鏡入路有兩種方式:經(jīng)后腹腔入路和經(jīng)腹腔入路。本組48例患者均經(jīng)后腹腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)，可以使輸尿管和腎臟充分顯露，對(duì)腹腔臟器可以減少干擾，減少腹腔臟器受損和腹腔污染。經(jīng)后腹腔鏡入路時(shí)在建立腹膜后間隙時(shí)，因操作空間不大，且無明顯的解剖標(biāo)志，對(duì)輸尿管定位操作難以控制。因此，術(shù)前患者均行CT等檢查，以明確結(jié)石數(shù)量、位置、大小以及周圍鄰件組織關(guān)系，有利于術(shù)中快速確定輸尿管結(jié)石位置。了解結(jié)石在輸尿管中的大概位置，可以指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)入路及方向，可以減少過多的分離和避免不必要的過多損傷，能夠減少出血量。對(duì)輸尿管上段結(jié)石尋找結(jié)石時(shí)可沿腎臟下緣及腰大肌內(nèi)側(cè)尋找［3］，方向自上而下，避免結(jié)石被推入腎盂。術(shù)中還應(yīng)注意腰大肌等解剖標(biāo)志。輸尿管結(jié)石被找到后，使用血管鉗阻斷輸尿管近端，避免結(jié)石移至腎盂。結(jié)石被取出后，用一次性尿管，用生理鹽水對(duì)輸尿管進(jìn)行沖洗，避免細(xì)小結(jié)石殘留，特別是泥沙樣結(jié)石，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。徹底沖洗后放置雙J管，起到保證輸尿管引流通暢的作用［4］，并防止發(fā)生漏尿、輸尿管狹窄以及輸尿管周圍炎癥等并發(fā)癥。雙J管放置后，用可吸收線縫合輸尿管切口?？傊?，治療輸尿管結(jié)石采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、治療時(shí)間短、痛苦小且安全有效的優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石理想的一種方法。

［1］敖勁松，譚君武，余偉民，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石52例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):533-534.

［2］王勤章，丁國(guó)富，李令勛，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(附31例報(bào)告).現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006(1):12-14.

［3］顧恒，王昌兵，李博，等.后腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效觀察.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(2):163-165.

［4］毛崢，商慶兵，王嬋，等.三種腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2010，25(8):595-598.