張玉海 谷天祥 師恩祎 王 春 劉 波 毛乃惠 于 鵬

經(jīng)右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣置換手術(shù)因具有不破壞胸骨的穩(wěn)定性，患者術(shù)后恢復(fù)快，兼具美容效果的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)為臨床廣泛接受，也為既往采用胸骨正中切口手術(shù)再次實(shí)施二尖瓣手術(shù)者提供了新的手術(shù)路徑及微創(chuàng)方法。我院近2年采用經(jīng)右胸小切口微創(chuàng)技術(shù)完成心臟術(shù)后再次或多次二尖瓣置換術(shù)13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年2月行二尖瓣置換術(shù)者13例，男5例，女8例，年齡32～66歲，平均（51.3±8.3）歲，均為二次及以上二尖瓣手術(shù)。全部患者房間隔完整，均不合并主動(dòng)脈瓣病變和三尖瓣嚴(yán)重病變。既往經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)11例，經(jīng)左前外側(cè)切口手術(shù)2例，距離第1次手術(shù)時(shí)間平均（14.2±7.1）年；術(shù)前心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3例。術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）平均0.494±0.068。其中，二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎2例；二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣狹窄關(guān)閉不全2例；室缺修補(bǔ)術(shù)后二尖瓣后葉脫垂重度關(guān)閉不全1例；二尖瓣生物瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗3例；二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全2例；先天性心臟病原發(fā)孔房缺二尖瓣大瓣裂根治術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全1例；二尖瓣置換術(shù)后瓣周瘺2例。

1.2 方法 雙腔氣管插管，呼吸機(jī)單肺輔助呼吸?；颊哐雠P位，右側(cè)墊高30°。留置食道超聲探頭監(jiān)測(cè)瓣膜及心腔內(nèi)氣體。右側(cè)腹股溝切口，根據(jù)患者體表面積及股、動(dòng)靜脈直徑選擇合適的股動(dòng)脈插管（18～22 F）和股靜脈插管引流管（22～24 F），在超聲引導(dǎo)下，將靜脈引流管的尖端留置在上腔靜脈右心房入口處。在體外循環(huán)過(guò)程中保持-30 mm Hg～-70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的負(fù)壓，以維持足夠的靜脈回流。男性行右側(cè)腋前線4肋間乳頭下皮膚切口，女性采用右側(cè)乳房下弧形切口，經(jīng)第3或第4肋間入胸。并行體外循環(huán)，全身降溫至32℃左右，游離房間溝下部，在心臟跳動(dòng)下，平行于房間溝切開(kāi)左心房。如果心包粘連嚴(yán)重，經(jīng)胸膜穿刺，根據(jù)回血血氧含量確定左心房，經(jīng)胸膜直接切開(kāi)左心房。置入左心房牽開(kāi)器，將房間隔拉向胸骨，左房?jī)?nèi)放置軟右心吸引管，手術(shù)臺(tái)右側(cè)抬高，以利于顯露二尖瓣。切除病瓣或者置入的人工瓣膜。如為感染性心內(nèi)膜炎，盡可能清除贅生物。對(duì)于無(wú)法清除的贅生物，用電刀反復(fù)燒灼，碘伏反復(fù)涂擦二尖瓣瓣環(huán)，碘伏鹽水反復(fù)沖洗左心房和左心室，置入人工瓣膜。檢查瓣葉開(kāi)啟無(wú)障礙后，將軟右心吸引管留置于左心室，往返連續(xù)縫合左心房切口，膨肺使左心房和左心室充滿血液，通過(guò)食道超聲監(jiān)測(cè)，排氣滿意后，拔出軟右心吸引管。復(fù)溫，并行輔助循環(huán)后逐步停止體外循環(huán)。止血后，留置胸腔引流管，關(guān)胸。

2 結(jié)果

全組患者行生物瓣置換2例，機(jī)械瓣置換10例，二尖瓣成形 1 例，體外循環(huán)時(shí)間 78～167 min，平均（111.5±25.6）min。1例3次手術(shù)患者，該患者低心排，循環(huán)不穩(wěn)定，手術(shù)完成后無(wú)法脫離體外循環(huán)，在輔助循環(huán)157 min后，通過(guò)股動(dòng)，靜脈插管，行體外膜肺氧和體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環(huán)后，返回監(jiān)護(hù)室。因術(shù)后低心排ECMO輔助循環(huán)、多器官功能衰竭床旁血濾及呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥治療無(wú)效，于術(shù)后第9天死亡；其余12例患者均痊愈出院，平均機(jī)械通氣時(shí)間（11.2±2.3） h，平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間（3.5±1.7）d，平均住院時(shí)間（12.7±1.5）d。出院前經(jīng)心臟超聲檢查證實(shí)置入人工瓣膜及成形瓣膜功能良好，心臟功能均獲得顯著改善，心功能I級(jí)5例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例。出院后11例患者獲得3～11個(gè)月隨訪，1例失訪，瓣膜功能全部正常，心功能Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例。

3 討論

原胸骨正中切口是心臟外科最常使用的入路，常需要經(jīng)此切口實(shí)施再次心臟手術(shù)，其中原手術(shù)造成的局部粘連是再次通過(guò)胸骨正中切口實(shí)施二尖瓣置換手術(shù)的主要困難和危險(xiǎn)因素。粘連所導(dǎo)致的解剖變異和心臟位置的相對(duì)固定，為開(kāi)胸、術(shù)野顯露、體外循環(huán)建立及二尖瓣顯露帶來(lái)困難，并且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了心肌保護(hù)的難度[1]。此外，廣泛的創(chuàng)面滲血，甚至災(zāi)難性心臟破裂出血增加了術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率[2]。微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)因創(chuàng)口微小，不破壞胸骨，所以術(shù)后患者恢復(fù)快[3]。本組患者術(shù)后均無(wú)傷口感染，且手術(shù)采用經(jīng)右胸小切口、單肺通氣、不分離粘連心包、升主動(dòng)脈不插管不阻斷等“No Touch”技術(shù)[4]，使再次心臟手術(shù)二尖瓣置換可避開(kāi)原手術(shù)切口，盡量避免創(chuàng)面分離導(dǎo)致的廣泛滲血、心臟破裂風(fēng)險(xiǎn)，且由于不需要分離主動(dòng)脈及停跳心臟，從而減少了手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間，避免了心肌缺血再灌注損傷，降低了心肌水腫，提高了手術(shù)的安全性。一般情況下再次心臟手術(shù)的患者術(shù)前一般狀態(tài)均較差，較為危重，而微創(chuàng)手術(shù)有低創(chuàng)傷、恢復(fù)快的特點(diǎn)，本組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間（11.2±2.3）h，且均于5 d內(nèi)脫離監(jiān)護(hù)室,平均重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間（3.5±1.7）d。

有研究認(rèn)為，二尖瓣成形仍然是二尖瓣手術(shù)的終極目標(biāo)，可以避免術(shù)后終生服用抗凝藥物，即使是二次手術(shù)也應(yīng)該盡可能地進(jìn)行二尖瓣成形[5]。有研究認(rèn)為，微創(chuàng)跳動(dòng)下行二尖瓣成形和注水試驗(yàn)均可能導(dǎo)致氣體進(jìn)入主動(dòng)脈，從而造成氣體栓塞,造成術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[6]。本組術(shù)中筆者通過(guò)負(fù)壓吸引裝置體外循環(huán)盡量保證較高流量，術(shù)中持續(xù)灌注CO2，誘導(dǎo)室顫下進(jìn)行注水試驗(yàn)，并應(yīng)用食道超聲監(jiān)測(cè)左心室和左心房是否存在氣泡，盡可能徹底排氣等，從而降低氣栓發(fā)生的可能性。因此，微創(chuàng)瓣膜手術(shù)可促進(jìn)心臟外科發(fā)展，可能取得較傳統(tǒng)手術(shù)更好的效果。

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