蔡 雷，王 燕

（1.泰州市人民醫(yī)院護(hù)理部;2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇泰州 225300）

食管手術(shù)后吻合口瘺原因分析與護(hù)理進(jìn)展

蔡 雷1，王 燕2

（1.泰州市人民醫(yī)院護(hù)理部;2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇泰州 225300）

食管吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除或轉(zhuǎn)流術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅影響手術(shù)效果，而且容易危及生命。為了預(yù)防其發(fā)生、提高術(shù)后食管吻合口瘺治愈率，現(xiàn)對(duì)其發(fā)生原因及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述；強(qiáng)調(diào)護(hù)理重點(diǎn)在于早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期正確治療。

食管吻合口瘺；預(yù)防；護(hù)理

食管吻合口瘺根據(jù)發(fā)生部位分為胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺和頸部食管-胃吻合口瘺，主要是由于食管-胃吻合線上某點(diǎn)愈合不佳，造成消化系統(tǒng)內(nèi)容物外漏，統(tǒng)稱為食管-胃吻合口瘺。這是食管癌、賁門癌切除或轉(zhuǎn)流術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，處理起來較為困難，多數(shù)患者因瘺口不能封閉，出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胸腔和肺部感染，造成全身衰竭而危及生命[1]。近年來隨著食管外科手術(shù)和圍術(shù)期處理技術(shù)的提高，吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率均明顯降低[2]。其中胸內(nèi)型吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%，頸部型吻合口瘺為12.4%-26%[3]。一旦發(fā)生該癥，不僅嚴(yán)重影響手術(shù)的效果，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。而護(hù)理質(zhì)量的好壞與并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系，現(xiàn)對(duì)食管吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)原因和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 食管術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因

1.1 食管的生理解剖特征 食管上無漿膜層覆蓋，且肌纖維呈縱行走向，不耐拉力易發(fā)生撕裂；血運(yùn)為單一分支，缺乏豐富的血管網(wǎng)，游離太長易造成吻合口缺血。另外，胸腔負(fù)壓極易導(dǎo)致吻合口區(qū)膨脹或裂隙增寬，內(nèi)容物外溢造成局部組織感染，從而發(fā)生食管-胃吻合口瘺。

1.2 術(shù)中操作不當(dāng) 由于吻合技術(shù)或操作失誤發(fā)生的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后早期3d內(nèi)。如術(shù)中操作粗暴或胃和食管游離不充分、胃食管吻合緣對(duì)合不佳、縫合針距過小、縫合疏漏、結(jié)扎過緊等使吻合口張力過大或血運(yùn)不良，均可導(dǎo)致吻合口瘺。一部分患者由于吻合口處癌組織殘留也可能導(dǎo)致瘺的發(fā)生。另外，術(shù)中使用不當(dāng)消毒劑對(duì)吻合口進(jìn)行沖洗，造成組織細(xì)胞損傷，也易誘發(fā)吻合口瘺。

1.3 全身營養(yǎng)狀況 食管癌患者體質(zhì)差，長期不能正常進(jìn)食，術(shù)前入量不足，術(shù)后營養(yǎng)狀況低下，常有營養(yǎng)不良甚至低蛋白血癥，特別是老齡患者，機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)差，免疫力低下，都是造成瘺發(fā)生的原因之一。采用金屬吻合絲線、合并糖尿病、食管賁門梗阻嚴(yán)重、貧血、休克、感染等均可促使或誘發(fā)瘺的發(fā)生[4]。

1.4 局部因素 手術(shù)后吻合口處正常的黏膜屏障功能被破壞，口腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入吻合口周圍或者抗生素使用不規(guī)范等都可以引起局部組織水腫、感染、糜爛，影響吻合口愈合，易發(fā)生吻合口瘺。

1.5 術(shù)后處理不當(dāng) 常見原因有胃腸減壓管堵塞，引流不暢，造成胸腔胃過度膨脹，致使吻合口處張力增高，影響吻合口的血運(yùn)。部分患者由于術(shù)后護(hù)理不周或患者不配合，導(dǎo)致胃腸減壓管過早脫落，而重置胃管會(huì)損傷吻合口，胃食管內(nèi)容物積聚導(dǎo)致吻合口被動(dòng)牽拉，張力增高而影響愈合[5]。術(shù)后過早進(jìn)食硬食或過量飲食，也可因胃扭轉(zhuǎn)引起幽門梗阻導(dǎo)致胃極度擴(kuò)張從而出現(xiàn)吻合口瘺。

1.6 精神心理因素 由于患者缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，而且害怕手術(shù)，心理上處于緊張焦慮狀態(tài)，造成神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，免疫力受到抑制，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，易發(fā)生吻合口瘺。

2 吻合口瘺的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 行食管手術(shù)前的患者往往身心均承受著巨大的壓力，對(duì)手術(shù)存在焦慮、緊張、恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心、體貼患者，耐心、主動(dòng)地為患者提供服務(wù)，諒解患者及家屬的煩躁情緒，并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，在建立良好信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上給予患者誠摯的安慰和鼓勵(lì)，勸慰患者保持心情愉快，保證充足的睡眠，使其情緒穩(wěn)定；并做好家屬的思想工作，消除患者的疑慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)[6]。

2.1.2 改善患者營養(yǎng)狀況，提升機(jī)體免疫力 術(shù)前全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，特別針對(duì)進(jìn)食困難或不能進(jìn)食的患者應(yīng)判斷有無酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂或低蛋白血癥，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)液，適當(dāng)輸血及補(bǔ)充白蛋白[7]；對(duì)能進(jìn)食者，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的飲食，少量多餐，緩慢進(jìn)食，以改善術(shù)前的營養(yǎng)狀況提高自身抵抗力，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.1.3 消化道的減菌準(zhǔn)備 正常情形下口腔有多種致病菌，當(dāng)下咽唾液時(shí)食管內(nèi)亦有多種細(xì)菌存在。有文獻(xiàn)報(bào)道，食管-胃吻合術(shù)后吻合口區(qū)的環(huán)境清潔度與食管和胃的解剖、生理學(xué)特點(diǎn)緊密相關(guān)，特別是針對(duì)食管癌患者的細(xì)菌學(xué)調(diào)查表明，梗阻上方的細(xì)菌陽性率高達(dá)34.07%。為了減少損傷和污染、減輕水腫，為吻合區(qū)創(chuàng)設(shè)良好的愈合環(huán)境尤為重要。

評(píng)估患者日?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣，有無口腔感染等情況；教會(huì)患者正確刷牙的方法，并指導(dǎo)經(jīng)常使用漱口液漱口，有口腔感染者及早對(duì)癥處理。

對(duì)術(shù)前已有食管嚴(yán)重狹窄者，入院后立即常規(guī)給予抗生素加胃炎合劑口服，從而減輕癌腫周圍組織的局部炎癥、水腫；術(shù)前禁食1-2d，并進(jìn)行食管沖洗，避免食物殘?jiān)粼谑彻?，影響吻合口的愈合?/p>

2.1.4 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和腹式呼吸的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰等，從而預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 控制合并癥，改善重要臟器功能 控制合并癥，遵醫(yī)囑予以降血壓、降血糖、營養(yǎng)心肌等治療，改善重要臟器的功能狀況。做好術(shù)前充分準(zhǔn)備，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿紊亂。如糖尿病患者因血糖過高，對(duì)低血糖耐受力差造成切口愈合不良，易致吻合口瘺，術(shù)前嚴(yán)格按照制定的食譜進(jìn)餐，靜脈滴注胰島素，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)前血糖控制在理想范圍(7-9 mmo/L)[8]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)異常變化 吻合口瘺一旦發(fā)生相當(dāng)兇險(xiǎn)，對(duì)患者造成相當(dāng)大的威脅，護(hù)士須早期嚴(yán)密觀察患者有無病情改變，特別是術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)。若發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流液的量增加、色渾濁，患者體溫突然升高，應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生并及時(shí)匯報(bào)處理。

胸內(nèi)食管-胃吻合術(shù)后早期即出現(xiàn)急性的呼吸困難應(yīng)警惕吻合口瘺。如術(shù)后2-3d出現(xiàn)急性的呼吸困難，但無液氣胸的體征，也無持續(xù)體溫升高，有或無急驟出現(xiàn)的劇烈胸背部疼痛等該癥非典型的特征時(shí)，也應(yīng)考慮吻合口瘺的可能。

而頸部吻合口瘺的主要表現(xiàn)是頸部切口的紅、腫、痛較明顯，有時(shí)可觸及波動(dòng)感或氣體，甚至可見膿液從切口流出，如果觀察到消化液外漏則可明確該診斷。

2.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 病室要保持安靜、舒適、清潔；由于長期不能進(jìn)食，患者體質(zhì)較差，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道及口腔護(hù)理，防止各種感染因素?？擅刻爝M(jìn)行口腔護(hù)理2-3次保持口腔清潔，從而減少口咽部細(xì)菌定植及吻合口區(qū)感染機(jī)會(huì)；亦有資料表明，咀嚼口香糖能夠刺激迷走神經(jīng)，使唾液流率顯著增加，提高了口腔食物殘?jiān)那宄?，預(yù)防口腔并發(fā)癥的發(fā)生[9]。另外，囑患者取半坐臥位，一方面加速唾液在食管內(nèi)的流動(dòng)，使其盡可能不進(jìn)入瘺口；另一方面使胃內(nèi)容物不易返流入瘺口，促進(jìn)瘺口愈合。頸部吻合手術(shù)的患者術(shù)后不宜半坐臥位，應(yīng)采取平臥或斜坡臥位，頭偏向患側(cè)，頭部墊枕使頸部呈屈曲位并相對(duì)限制左右活動(dòng)，可改善局部血液循環(huán)和減輕吻合口張力[3]。

2.2.3 胸腔閉式引流 護(hù)理過程中必須保持胸管引流通暢，若病情允許可抬高床頭15-30度角，每30min擠壓引流管1次，防止阻塞。觀察水柱波動(dòng)的情況，記錄24小時(shí)引流液的量和顏色。如突發(fā)胸痛不適，氣緊，脈速，引流量增加，引流液為膿性混濁液，應(yīng)考慮有可能發(fā)生吻合口瘺的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。另有文獻(xiàn)報(bào)道，每天用500-1000ml左右的生理鹽水、敏感抗生素液體或消毒液反復(fù)行胸腔內(nèi)逆行灌注沖洗，這樣可以有效減輕自瘺口流出的消化液對(duì)周圍組織的刺激，并能有效的控制局部感染促進(jìn)瘺口愈合[10]。

指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者有效的咳嗽及深呼吸，促使引流液的排出及肺膨脹，同時(shí)要教會(huì)患者如何帶管活動(dòng)以及應(yīng)急時(shí)的處理方法[11]。待胸腔內(nèi)感染控制，吞鋇后無吻合口瘺再拔除引流管。

頸部吻合口瘺一旦確診，就應(yīng)立即拆除縫線，開放部分或全部切口行頸部引流，切忌存在保守治愈的僥幸心理。清洗液可用過氧化氫溶液、生理鹽水，清洗必須及時(shí)、充分，以減輕局部組織的炎癥，減少毒素吸收。換藥時(shí)若發(fā)現(xiàn)有壞死組織應(yīng)及時(shí)清除，紗條填塞不宜過緊，必須保持引流的通暢。在加強(qiáng)換藥的同時(shí)，聯(lián)合紅外線照射。

2.2.4 胃腸減壓 有效胃腸減壓可以隨時(shí)將酸性胃液吸出，以縮短吻合口區(qū)在酸性環(huán)境中暴露時(shí)間，同時(shí)亦可減輕胃擴(kuò)張，降低吻合口張力從而保證了吻合口處的良好血供，有利于吻合口的愈合。因而，術(shù)后應(yīng)妥善固定胃管，密切觀察引流液的量、顏色等性質(zhì)，必要時(shí)用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保管道通暢，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率。

一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺即要禁食，要保持胃腸減壓管通暢，妥善固定胃管，防止脫落，詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24h引流物的性質(zhì)、量及變化。胃腸減壓應(yīng)保持1周左右，當(dāng)胃腸功能正常、腸鳴音恢復(fù)后才可以拔除胃管，切不可強(qiáng)行用力拔管，以防撕裂吻合口。若胃管脫出不應(yīng)再盲目插入，以免穿破吻合口，需繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情。

2.2.5 營養(yǎng)支持 造成吻合口瘺的原因除了與操作技術(shù)、生理特點(diǎn)等有關(guān)外，術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況更不能忽視[12]，特別是中晚期瘺，其發(fā)生與患者的身體狀況緊密相關(guān)。對(duì)出現(xiàn)食管吻合口瘺的患者，營養(yǎng)支持最好采用TPN和TEN相結(jié)合的方法，保持每天總熱量在251kJ(60kCal／kg)以上。通常先給予靜脈營養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復(fù)后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.2.5.1 腸外靜脈營養(yǎng) 黃忠等研究指出，在食管癌圍手術(shù)期患者中應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)液來提供營養(yǎng)支持，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率、改善器官功能效果顯著，值得推廣[13]。在執(zhí)行過程中須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，由于輸液量較多、刺激性也較大，故一般采用深靜脈穿刺或PICC置管，嚴(yán)密觀察患者生命體征和全身表現(xiàn)。需要警惕的是，胃腸外的營養(yǎng)治療時(shí)間過長，會(huì)發(fā)生消化道粘膜萎縮以及細(xì)菌移位，極少的情況下還會(huì)發(fā)生插管感染，甚至?xí)?dǎo)致敗血癥等。

2.2.5.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)符合機(jī)體生理狀態(tài)下的消化吸收功能，能促進(jìn)瘺口愈合。一般在手術(shù)后3d從插入十二指腸降段的鼻胃管或空腸造瘺管注入牛奶、米湯、果汁、菜湯等流質(zhì)。營養(yǎng)液應(yīng)選擇低脂低糖富含各種維生素的無渣流食，成分由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由低濃度到高濃度，由慢到快，由少到多，采用分次灌注法，保證清潔、新鮮不變質(zhì)。溫度以39℃為宜，速度60-80滴／min，協(xié)助患者頭高斜坡臥位或坐位，以防反流。管飼期間應(yīng)密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等情況，并給予對(duì)癥處理；定期復(fù)查電解質(zhì)，有糖尿病者注意監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整飲食。經(jīng)上消化道碘油造影檢查證實(shí)食管吻合口已愈合，才可拔除胃管和營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.6 抗感染 吻合口瘺早期患者存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時(shí)，須應(yīng)用足夠劑量的廣譜、高效抗生素，必要時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。胸部吻合口瘺者應(yīng)用抗生素，直到膿胸消失、退熱1w以后；如若頸部吻合口瘺，當(dāng)感染控制后則僅須保持頸部傷口清洗引流即可。

2.2.7 心理護(hù)理 研究證明，不良的心理狀態(tài)可引起生理功能失調(diào)，降低人體的免疫力，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。術(shù)后發(fā)生食管吻合口瘺使患者感到焦慮、恐懼等不良情緒，護(hù)理人員首先要加強(qiáng)與患者溝通，講解疾病的過程以及相應(yīng)的治療措施，鼓勵(lì)患者說出心中感受并實(shí)施心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念；另外，介紹以往成功的真實(shí)病例會(huì)激發(fā)患者面對(duì)生活的信心和與疾病抗?fàn)幍挠職狻?/p>

2.2.8 出院指導(dǎo) 文獻(xiàn)報(bào)道，遠(yuǎn)期吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后17d，更長時(shí)間達(dá)37d，其原因常常是在多種因素的基礎(chǔ)上，吻合口的組織愈合不良所致[14]。所以，正確合理的出院指導(dǎo)具有非常重要的意義。注意勞逸結(jié)合，逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)程度以不感勞累為宜；指導(dǎo)患者在恢復(fù)正常飲食的過程中，應(yīng)循序漸進(jìn)，從流質(zhì)到半流逐步過渡到軟食，注意少量多餐、切忌暴飲暴食，吃飯時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免食用粗糙、堅(jiān)硬的食物；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)餐時(shí)可取坐位或半坐位，進(jìn)餐后半小時(shí)內(nèi)避免平臥，餐后可適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)。為了避免對(duì)吻合口的刺激，指導(dǎo)患者戒煙酒，禁食辛辣等刺激性食物，出院后定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀、早期治療。

食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺的處理關(guān)鍵是“三早”：早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期正確治療，而護(hù)理人員需應(yīng)用專科知識(shí)及技能，通過對(duì)患者病情的嚴(yán)密觀察，盡早為醫(yī)生的干預(yù)提供充足依據(jù)。一旦發(fā)生吻合口瘺，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)采取有效的胃腸減壓，必要時(shí)行胸腔閉式引流，并正確選用腸內(nèi)和／或腸外營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理從而促進(jìn)患者的預(yù)后。

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Cause Analysisand Nursing Progresson Postoperative Esophagus Anastomosis

CAILei1,WANG Yan2
(1.NursingDepartmentofTaizhouPeople'sHospital2.TaizhouPolytechnicCollege, TaizhouJiangsu225300,China)

Esophagusanastomosis isa serious complication follow ing esophageal cardia cancer resection.Ifhappened,notonly affects the operation effect,and easy to endanger life.To preventits emergenceand improve the cure rate of postoperative esophagusanastomosis,the causesand nursing progresswere reviewed.It'semphasized in nursing that the complication should be early prevented,early detected and early treated.

esophagusana stomosis;prevention;nursing care

R473.78

A

1671-0142（2012）03-0050-04

蔡雷（1960-）,女,江蘇泰興人,主任護(hù)師.

（責(zé)任編輯 劉 紅/楊荔晴）