陳美華 魏薇萍

（1.復(fù)旦大學(xué)，上海 200322；2.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233）

影響發(fā)熱門急診醫(yī)療安全的因素分析及對(duì)策

陳美華1魏薇萍2

（1.復(fù)旦大學(xué)，上海 200322；2.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233）

目的：探討發(fā)熱門急診中醫(yī)療安全的因素，提高發(fā)熱門急診患者的醫(yī)療安全。方法：由護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、總務(wù)處、收費(fèi)處會(huì)計(jì)師、化驗(yàn)師、攝片師、后勤工作人員、門辦領(lǐng)導(dǎo)等共同完成發(fā)熱門急診患者的治療安全工作。結(jié)果：通過(guò)醫(yī)院各部門參與安全的工作，降低了發(fā)熱門急診患者的醫(yī)療安全隱患，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)論：發(fā)熱門急診工作涉及醫(yī)院多個(gè)部門，只有團(tuán)結(jié)協(xié)作，才能做好發(fā)熱門急診的醫(yī)療安全工作。

發(fā)熱門急診；醫(yī)療安全；因素；分析；對(duì)策

現(xiàn)在社會(huì)，非典和禽流感似乎已經(jīng)離我們遠(yuǎn)去了，人們似乎也已經(jīng)放松了警惕，但作為醫(yī)務(wù)人員的我們，決不能放松警惕,誰(shuí)也不知道下一個(gè)呼吸道傳染病何時(shí)到來(lái)。我院是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院,在市衛(wèi)生局的支持下,我院的發(fā)熱門急診自2002年以來(lái)從未關(guān)閉過(guò),這個(gè)科室在應(yīng)對(duì)流感等傳染病爆發(fā)過(guò)程中，發(fā)揮著很大的作用。2002年11月—2003年7月，我國(guó)及全球數(shù)十個(gè)國(guó)家和地區(qū)相繼出現(xiàn)了嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute resp iratorysyndrome，SARS）[1]。國(guó)內(nèi)稱非典型性肺炎（非典）。SARS患者的首發(fā)癥狀以發(fā)熱癥狀最多，占83.7%[2]，尤其體溫大于38攝氏度時(shí)，是診斷SARS的重要依據(jù)[3]。2004年1月，我國(guó)周邊部分國(guó)家和地區(qū)及國(guó)內(nèi)廣西陵安等地相繼發(fā)生禽流感，對(duì)于傳染病特排的病例進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察，是控制傳染病傳播的重要措施之一[4]。發(fā)熱門急診科的設(shè)立正是防控SARS等烈性傳染病疫情、控制傳染病源至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。發(fā)熱是一種臨床常見(jiàn)而又重要的全身性癥狀，缺乏特異性，可出現(xiàn)于各種疾病的不同病程中。Kenker等報(bào)道[5]：發(fā)熱占接受醫(yī)療服務(wù)患者的36%；占所有住院患者的29%。北京市衛(wèi)生局發(fā)熱門診課題組的調(diào)查研究表明[6]，2002年北京地區(qū)39家綜合醫(yī)院6月份的急診總?cè)藬?shù)中，至少25%為發(fā)熱患者。發(fā)熱門診日接診量最多可達(dá)140余人[7]?，F(xiàn)在發(fā)熱門急診的長(zhǎng)期保留，有利于充分利用這些已有的資源應(yīng)對(duì)隨時(shí)可能出現(xiàn)的SARS、禽流感疫情，SARS爆發(fā)后發(fā)熱門診已成為獨(dú)立科室[8]，其醫(yī)療安全意義重大。

1.影響發(fā)熱門急診醫(yī)療安全的因素分析

影響發(fā)熱門急診醫(yī)療安全因素包括：

1.1 護(hù)士方面

（1）發(fā)熱門急診患者多，家屬多，環(huán)境嘈雜，護(hù)士工作的繁忙、瑣碎及操作的重復(fù)性，也使護(hù)理差錯(cuò)的幾率增多[9]。

（2）護(hù)士對(duì)患者的病情了解不夠。很多患者雖然都有發(fā)熱癥狀，但有的是扁桃體化膿，有的是尿路感染，有的是胃腸道疾病等，這就要求發(fā)熱門急診預(yù)檢護(hù)士要詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，以免掛錯(cuò)號(hào)。

（3）患者對(duì)靜脈穿刺技術(shù)要求高。發(fā)熱門急診患者年齡差距很大，患者的期待感也很強(qiáng)，如果不能一次穿刺成功，患者或家屬不能接受，容易引起不必要的醫(yī)療糾紛。

（4）現(xiàn)代社會(huì)，藥物種類繁多，藥名復(fù)雜，同一種藥物，有化學(xué)名、商品名、譯名等[10]，容易因藥名混亂引起差錯(cuò)。同時(shí)，藥品種類繁多是過(guò)敏反應(yīng)的主要根源[11]，如青霉素類藥物與頭孢菌素類藥物存在交叉過(guò)敏反應(yīng)，這些都是發(fā)熱門急診存在的醫(yī)療安全隱患。

1.2 醫(yī)生方面

（1）發(fā)熱門急診醫(yī)生在病歷書寫上比較簡(jiǎn)單,而且每個(gè)醫(yī)生字體各不相同，甚至很潦草，這些都會(huì)使后面的工作容易出錯(cuò)，對(duì)發(fā)熱門急診的工作存在安全隱患。

（2）醫(yī)生書寫藥名時(shí)喜歡用拉丁文，書寫欠清晰,甚至辨別困難。這也是發(fā)熱門急診安全隱患之一。

（3）有些醫(yī)生思想觀念陳舊，對(duì)藥物應(yīng)用的一些新知識(shí)新進(jìn)展缺乏了解,如常用的葡萄糖酸鈣與地塞米松有配伍禁忌[12]，而仍合并用于皮膚過(guò)敏等疾病，導(dǎo)致出現(xiàn)一些醫(yī)療事故。

（4）也有些醫(yī)生對(duì)一些新藥的的規(guī)格、不同年齡對(duì)象的劑量或應(yīng)用范圍等含糊不清或誤解。在發(fā)熱門急診這樣也會(huì)容易出現(xiàn)醫(yī)療事故。

1.3 藥劑師方面

（1）藥房的藥劑師在給病人配藥時(shí)，有時(shí)不夠仔細(xì)認(rèn)真，對(duì)多種藥物應(yīng)用的配伍禁忌、用法、劑量把關(guān)不牢。

（2）有些藥劑師把不同用法的藥混放，平時(shí)缺少查對(duì)，容易造成差錯(cuò)。

1.4 總務(wù)科方面

（1）不及時(shí)抽查發(fā)熱門急診處方合格率。

（2）不及時(shí)發(fā)放新藥的說(shuō)明,醫(yī)生不能及時(shí)了解新藥的最新情況，不能準(zhǔn)確的開(kāi)新藥的藥方。

（3）合用的藥物存在配伍禁忌，不及時(shí)向發(fā)熱門急診醫(yī)生反映。

1.5 收費(fèi)處方面

收費(fèi)處人員在收費(fèi)時(shí)，如果沒(méi)有看清醫(yī)生處方，導(dǎo)致收錯(cuò)藥或收錯(cuò)劑量，都會(huì)使得后面的工作相繼出錯(cuò)。

1.6 化驗(yàn)處方面

（1）化驗(yàn)處檢驗(yàn)師在為病人抽血化驗(yàn)時(shí)，如果抽血量不足會(huì)導(dǎo)致化驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)，這樣會(huì)給醫(yī)生判斷病人病情產(chǎn)生誤導(dǎo)。

（2）化驗(yàn)處檢驗(yàn)師同時(shí)為幾個(gè)病人進(jìn)行抽血化驗(yàn)時(shí)，由于疏忽大意容易拿錯(cuò)血樣，使得病人的化驗(yàn)結(jié)果根本不對(duì)，使得后面的治療出錯(cuò)。

1.7 攝片處方面

（1）攝片處攝片師由于不夠認(rèn)真，給病人攝片質(zhì)量不高，導(dǎo)致片子不清，也會(huì)給醫(yī)生判斷病人病情產(chǎn)生誤導(dǎo)。

（2）攝片處攝片師在給多個(gè)病人拍片時(shí)不夠認(rèn)真，會(huì)使病人片子拿錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)生給病人的治療出錯(cuò)。

1.8 后勤工作人員方面

發(fā)熱門急診病人，如果疑似禽流感病人，他們的痰標(biāo)本要送往上級(jí)防疫部門進(jìn)行化驗(yàn)，在這個(gè)過(guò)程中如果后勤人員不夠及時(shí)認(rèn)真，往往會(huì)導(dǎo)致痰標(biāo)本化驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)，最終導(dǎo)致不能為病人確診，危害極大。

1.9 患者方面

（1）很多患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，有些患者擅自調(diào)節(jié)補(bǔ)液的速度，引起一些不良反應(yīng)，引起醫(yī)療安全事故。

（2）現(xiàn)代人的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也增加，特別是要求護(hù)士不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更要有熟練的技術(shù)操作技能，甚至還要具備很好的交流能力。

2.案例分析

1例肺炎病人，因哮喘發(fā)作，遵醫(yī)囑予喘啶加地塞米松靜脈注射。當(dāng)護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，第三針才打上,結(jié)果使患者哮喘更明顯。其原因：護(hù)理人員基本專業(yè)技能不扎實(shí)。

1例腸道發(fā)熱患者，預(yù)檢中護(hù)士誤當(dāng)成了流感患者，結(jié)果導(dǎo)致患者在發(fā)熱門急診看病而染上流感病毒。其原因：管理制度不嚴(yán)謹(jǐn),執(zhí)行制度不規(guī)范。

1例肺炎病人，靜脈滴注阿奇霉素，護(hù)士按常規(guī)控制補(bǔ)液速度，結(jié)果導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。其原因：護(hù)理人員基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí),醫(yī)護(hù)溝通及特殊提示欠缺。

2例準(zhǔn)備掛補(bǔ)液的患者，趙某（肺炎病人），蔡某（流感病人），同時(shí)處于待掛補(bǔ)液的過(guò)程中，當(dāng)護(hù)士叫號(hào)于趙某時(shí)蔡某隨意應(yīng)答，結(jié)果護(hù)士為蔡某掛了趙某的補(bǔ)液。其原因：未建立完善的患者應(yīng)答制度,護(hù)理操作.

3.護(hù)理因素原因分析

通過(guò)以上案例分析，我們不難看出發(fā)熱門急診導(dǎo)致醫(yī)療安全的因素有這樣幾個(gè)方面：（1）規(guī)章制度不夠健全，執(zhí)行不夠嚴(yán)格；（2）流程不夠嚴(yán)謹(jǐn)，多環(huán)節(jié)防范不力；（3）機(jī)械操作，綜合思考判斷檢測(cè)不力；（4）基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)，操作不夠規(guī)范；（5）醫(yī)護(hù)患溝通不夠完善、不夠及時(shí)。

4.對(duì)策

從管理者的角度 醫(yī)院管理者應(yīng)多培養(yǎng)出高素質(zhì)、適應(yīng)發(fā)熱門急診的醫(yī)務(wù)人員。要抽調(diào)職業(yè)素質(zhì)好、身體素質(zhì)好、技術(shù)專業(yè)水平高、工作能力強(qiáng)、心理素質(zhì)好的醫(yī)務(wù)人員去加強(qiáng)發(fā)熱門急診工作。要經(jīng)常對(duì)發(fā)熱門急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職工體檢，努力保障醫(yī)務(wù)人員自身的安全。

從醫(yī)務(wù)人員的角度 發(fā)熱門急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)組成小組，人員需要相對(duì)固定，避免大范圍人員變動(dòng)，減少醫(yī)務(wù)人員不必要的感染機(jī)會(huì)。另外，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)接受有關(guān)傳染病法規(guī)的教育、消毒、隔離、防護(hù)技術(shù)和SARS患者的護(hù)理及危、急、重癥患者的搶救技術(shù)和應(yīng)有設(shè)備的使用。

從患者和病人家屬角度 以建立“安全共識(shí)”為第一要?jiǎng)?wù)。醫(yī)療安全防范同樣需要患者及家屬的參與和配合。當(dāng)患者和家屬進(jìn)入診室時(shí)要配合醫(yī)務(wù)人員戴好口罩；當(dāng)有藥物過(guò)敏史，患者和家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)護(hù)士在核對(duì)藥物時(shí)，患者和家屬應(yīng)當(dāng)積極配合。另外，在用藥過(guò)程中，當(dāng)患者出現(xiàn)疑問(wèn)和不適時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向護(hù)士提出以便醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)獲得信息、及時(shí)處理。

從總務(wù)科的角度 以建立“合理布局”為第一要?jiǎng)?wù)。發(fā)熱門急診要設(shè)立在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域內(nèi)，有明顯的就診行進(jìn)路線標(biāo)識(shí)，通風(fēng)要良好。發(fā)熱門急診應(yīng)當(dāng)采取全封閉就診流程，發(fā)熱門急診要單獨(dú)開(kāi)門，遠(yuǎn)離急診、門診和病房大樓，要完全避免與一般患者和家屬的接觸。醫(yī)院在空間和就診流程上應(yīng)最大限度地使發(fā)熱患者相對(duì)集中，減少在醫(yī)院內(nèi)的活動(dòng)[13]。發(fā)熱門急診患者就診后繳費(fèi)、檢查、治療、留觀均在發(fā)熱門急診室內(nèi)完成[14]。

從全體員工角度 注重合作精神，醫(yī)、技、護(hù)及其他工作人員在合作過(guò)程中要相互提醒、默契配合,這樣才有利于營(yíng)造醫(yī)療安全氛圍。醫(yī)療的全過(guò)程只有注重團(tuán)隊(duì)合作才能構(gòu)建和保障醫(yī)療安全。

5.小結(jié)

我院發(fā)熱門急診在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視下，醫(yī)療安全工作得到了很大的保障，患者得到了更安全、高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)。2008年、2009年和2010年，發(fā)熱門急診患者滿意度分別為92%、93%和95%，其中在2009年、2010年無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生、無(wú)醫(yī)務(wù)人員感染流感病毒。保證發(fā)熱門急診的醫(yī)療安全是每一個(gè)發(fā)熱門急診醫(yī)護(hù)技人員的共同職責(zé)，護(hù)士在這項(xiàng)工作中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮更有效和更積極的作用，只有這樣，才能使整個(gè)發(fā)熱門急診醫(yī)療安全質(zhì)量得到質(zhì)的飛躍。

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R-052 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

A

1671-752X（2012）01-0020-02

2011-12-14

陳美華（1982-），女，安徽宿州人，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院在職研究生；

魏薇萍（1962-），女，上海人，上海市第六人民醫(yī)院急診科副主任護(hù)師。

夏萬(wàn)夫）