楊 梅 吳艷霞 章紹清 甘心紅 陶紹平周 青 張五七 施 煒 金 雯

（銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

帶狀皰疹（Herpeszoster，HZ）是由水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus,VZV）感染所致,該病毒具有親神經(jīng)性,患者隱性感染病毒后,在各種誘因刺激下,潛伏的病毒激活、繁殖,引起受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥或壞死,產(chǎn)生神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)即為帶狀皰疹患者皰疹消退后，疼痛仍持續(xù)超過(guò)3個(gè)月者。PHN的臨床特征為持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣疼痛或陣發(fā)性灼痛，異常性疼痛和感覺(jué)過(guò)敏及難以忍受的瘙癢[1]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上尚無(wú)十分理想的治療方法，因此，了解其相關(guān)機(jī)制及預(yù)防其發(fā)生，顯得尤為重要。

1.發(fā)病機(jī)制

PHN的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，目前主要認(rèn)為以下兩個(gè)方面：一是認(rèn)為與周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)，主要表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常。潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)的VZV 病毒復(fù)蘇、大量復(fù)制,并沿神經(jīng)軸突向外周支配部位轉(zhuǎn)移,可以造成外周神經(jīng)纖維大量壞死,并發(fā)生炎性反應(yīng)。光學(xué)顯微鏡下,PHN 患者病變

神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞減少、膠原沉著、瘢痕形成。HZ愈合時(shí),皮膚可以出現(xiàn)瘢痕愈合,外周神經(jīng)甚至背根神經(jīng)節(jié)(dorsalroot ganglion,DRG)也可出現(xiàn)“瘢痕”愈合,導(dǎo)致一系列神經(jīng)功能改變,發(fā)生PHN[2-3]。二是與中樞神經(jīng)異常有關(guān)，初步認(rèn)為與丘腦對(duì)疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。帶狀皰疹的并發(fā)癥中有無(wú)菌性腦膜炎，說(shuō)明帶狀皰疹在引起周?chē)窠?jīng)病變的同時(shí)有可能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另外臨床上治療難治性PHN，進(jìn)行神經(jīng)根切斷術(shù)后，PHN仍然存在也證明有中樞性原因存在[4]。病理檢查顯示,PHN患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。脊髓損傷的患者可以在磁共振檢查中觀察到脊髓背角萎縮[5]。這些現(xiàn)象都證明了PHN的發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常有關(guān)。

近年來(lái)，有學(xué)者提出，PHN的發(fā)生與精神因素有著密切的關(guān)系。SyrialaKL和PageGG[6]等在研究疼痛與抑郁的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒與疼痛之間有不可分割的聯(lián)系。PHN的患者中大多數(shù)伴有不同程度的恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、失望等心理，精神治療和心理護(hù)理在PHN患者的治療和康復(fù)中取得了顯著的療效。也有學(xué)者提出,人體的某些基因特點(diǎn)可能是PHN的易感因素,人體某些基因的差異可能導(dǎo)致有些個(gè)體容易發(fā)生PHN,而另一部分基因可能導(dǎo)致不易感,所有詳細(xì)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究[7]。同一患者可能一種或幾種機(jī)制同時(shí)起作用，在疾病發(fā)展過(guò)程中還可發(fā)生變化，因此PHN 的治療非常困難。

2.臨床特征

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是水痘—帶狀皰疹病毒感染引起的急性皰疹好轉(zhuǎn)后，在皮損部位遺留下慢性、持續(xù)性神經(jīng)疼痛綜合征。在臨床上主要表現(xiàn)為外周神經(jīng)痛和感覺(jué)異常。大部分PHN 患者主訴下列幾種不同類型的疼痛和感覺(jué)異常:鉆痛、刺痛、跳痛、燒灼痛、刀割樣疼痛、觸摸痛等，部分患者伴有瘙癢，少數(shù)患者瘙癢是其唯一臨床表現(xiàn)。但無(wú)論疼痛的強(qiáng)度及感覺(jué)的異常程度，均因人而異，但多數(shù)患者難以忍受，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致疲勞、失眠、抑郁、焦慮等。這些消極影響使得有些患者發(fā)展成為一些精神系統(tǒng)疾病。有研究結(jié)果顯示，帶狀皰疹患者中高齡、急性期有嚴(yán)重的前驅(qū)痛、治療過(guò)晚、療程過(guò)短、伴有其他原發(fā)病及伴有焦慮及相關(guān)癥狀的患者易并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。積極控制原發(fā)疾病，早期綜合治療，適量使用激素，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)均可能減少PHN的發(fā)生。

3.PHN 的治療

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療目前主要包括藥物及非藥物治療。在藥物治療方面比較成熟,國(guó)際指南提出:三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥及利多卡因貼劑為一線用藥;阿片類及曲馬多為二線用藥;辣椒素貼劑和丙戊酸鈉(德巴金)為三線藥物[8]。在非藥物治療方面，主要包括局部浸潤(rùn)麻醉；神經(jīng)阻滯；椎管內(nèi)麻醉；肋間神經(jīng)冷凍治療；神經(jīng)破壞術(shù)；脈沖射頻脊髓背根消融術(shù)；三氧介入治療；氦氖激光、微波等。除此之外，我國(guó)傳統(tǒng)針灸治療對(duì)于治療PHN 也起到積極作用。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到心理治療在PHN治療過(guò)程中的作用，由于當(dāng)前尚缺乏徹底根治PHN的方法，給予常規(guī)治療同時(shí)尋求心理治療，臨床常用支持性暗示治療或解釋性暗示治療，不僅能改善患者的生活質(zhì)量，而且有利于提高患者心理健康水平，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生的治療，從而提高臨床療效。

臨床上往往采用藥物治療與非藥物治療聯(lián)用，再輔以心理治療?？傮w來(lái)說(shuō)，應(yīng)針對(duì)每位患者的具體情況，病程、病情、耐藥性等多方面因素,制定個(gè)性化的合理的治療方案。其次應(yīng)注重預(yù)防。

4.PHN的預(yù)防

PHN 的發(fā)病機(jī)制目前還不確定,由于各機(jī)體狀況不同，感染水痘—帶狀皰疹病毒(VZV)后在病變范圍、疼痛程度及后遺神經(jīng)痛發(fā)生可能性方面各不相同。對(duì)帶狀皰疹采取及時(shí)、有效、合理的治療是防止PHN 發(fā)生的關(guān)鍵。

帶狀皰疹通常終身僅有1次發(fā)病。少數(shù)免疫力低下者可有第2次甚至第3次發(fā)病。因此，增強(qiáng)抵抗力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注重體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，可預(yù)防或減少PHN的發(fā)生。

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為在帶狀皰疹發(fā)病初期，尤其1周內(nèi)，使用阿昔洛韋和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)防60% 以上的帶狀皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛。糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用可抑制帶狀皰疹病毒抗體的產(chǎn)生，抑制炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，減輕疼痛。但目前對(duì)這種療法的效果仍存在爭(zhēng)議。一些研究似乎表明糖皮質(zhì)激素能減輕PHN 的早期疼痛癥狀,但不能緩解慢性神經(jīng)痛，對(duì)帶狀皰疹發(fā)作后持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛無(wú)效。老年患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡可能獲得的益處和潛在的危險(xiǎn)。

國(guó)外學(xué)者多認(rèn)為早期抗病毒治療(發(fā)疹3天內(nèi))能減輕急性疼痛并且減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)。在HZ的早期階段，盡早、足量、合理選用抗病毒藥物治療，不僅可有效控制HZ急性期癥狀，還能有效預(yù)防PHN的發(fā)生。阿昔洛韋是較早被用于HZ治療的廉價(jià)、效高的抗病毒藥物[9]。還有一些學(xué)者提倡選用萬(wàn)乃洛韋和伐昔洛韋，二者是阿昔洛韋的左旋纈氨酸酯，生物利用度大大提高，可迅速緩解癥狀，適合于嚴(yán)重帶狀皰疹的治療[10-11],并有效預(yù)防PHN的發(fā)生。但目前,對(duì)抗病毒藥在預(yù)防PHN發(fā)生中起多大的作用仍有爭(zhēng)議,尤其對(duì)于年長(zhǎng)患者(超過(guò)50歲)，單純使用抗病毒藥物，發(fā)生PHN 的癥狀可能更嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

現(xiàn)階段對(duì)帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者人群的研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)是發(fā)病的主要風(fēng)險(xiǎn)，50歲后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)驟增。顯然，隨著人口的老齡化，發(fā)病率也會(huì)隨之上升。60歲以上，帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率高達(dá)50%-75%。美國(guó)疾病控制預(yù)防中心建議，60歲以上者，用單劑量帶狀皰疹疫苗。經(jīng)對(duì)共38546例患者和志愿者的雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其降低帶狀皰疹51.3%的發(fā)生率;減輕患者61.1%的疼痛度;降低66.5%的PHN發(fā)生率。疫苗的有效性可持續(xù)4年[12]。

除常規(guī)的軀體治療外，早期精神心理治療也可預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。如果沒(méi)有進(jìn)行卓有成效的心理疏導(dǎo)，臨床上要想滿意預(yù)防、控制PHN是非常困難的。

此外，早期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，物理療法的配合以增強(qiáng)局部組織血液循環(huán)，均能在一定程度上預(yù)防PHN的發(fā)生。在預(yù)防中病人的教育亦不可缺少，比如處于皮疹活動(dòng)期病人，應(yīng)避免與新生兒、孕婦等易感染者接觸以減少發(fā)病。

總之，PHN是臨床較為常見(jiàn)的慢性疼痛病理綜合征，其疼痛可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，更有甚者長(zhǎng)達(dá)終生[13]。疼痛發(fā)作時(shí)常導(dǎo)致患者寢食不安，生活質(zhì)量低下，工作和社交能力降低甚至喪失；或伴有焦慮和抑郁，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向[14]。但PHN發(fā)生的確切機(jī)制及病理改變目前未完全闡明，臨床上尚無(wú)十分理想的治療方法，由于病痛給患者帶來(lái)巨大痛苦及治療較為困難，故了解其相關(guān)特征及預(yù)防其發(fā)生，具有十分重要的意義。

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