王玉琴，謝稚軍

（上饒市人民醫(yī)院，江西上饒334000）

培美曲塞治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的效果觀察及護(hù)理

王玉琴，謝稚軍

（上饒市人民醫(yī)院，江西上饒334000）

目的觀察培美曲塞治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的療效及不良反應(yīng)，探討更好的護(hù)理方法。方法觀察22例應(yīng)用培美曲塞的中晚期非小細(xì)胞肺癌患者的療效及不良反應(yīng)，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果22例中晚期非小細(xì)胞肺癌患者在應(yīng)用培美曲塞治療過程中出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等不良反應(yīng)，經(jīng)采取有效的對(duì)癥治療及積極的護(hù)理均順利完成化療。結(jié)論培美曲塞治療中晚期非小細(xì)胞肺癌時(shí)，掌握正確的給藥方法及時(shí)進(jìn)行不良反應(yīng)的對(duì)癥處理及護(hù)理，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

培美曲塞；中晚期非小細(xì)胞肺癌；不良反應(yīng)；觀察；護(hù)理

肺癌是目前全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%～85%，5年生存率僅為15%[1]。到20世紀(jì)末，肺癌已經(jīng)成為我國死亡率上升幅度最大的腫瘤。培美曲塞是一種作用于葉酸代謝過程中多靶點(diǎn)的抗腫瘤新藥，于2004年8月被美國FDA批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)、晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者[2]。2008年5月至2011年5月，我科對(duì)22例中晚期非小細(xì)胞肺癌患者采用培美曲塞進(jìn)行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例中晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，男14例，女8例；年齡40～83歲，平均61.5歲。經(jīng)X線、CT、核磁共振、病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為中晚期非小細(xì)胞肺癌。病理分型：腺癌11例；鱗癌9例；腺鱗癌1例；大細(xì)胞肺癌1例。臨床分期：Ⅲa期5例，Ⅲb期10例，Ⅳ期7例。所有患者治療前檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均正常，KPS評(píng)分為70～90分，均為前期治療失敗接受培美曲塞治療的中晚期非小細(xì)胞肺癌。

1.2 治療方案

1.2.1 用藥前準(zhǔn)備培美曲塞治療第1周期前7天開始服用葉酸400 ug/d，一直服用至整個(gè)治療周期結(jié)束，最后一次培美曲塞給藥后21天方可停服葉酸。第1周期給藥前7天肌肉注射維生素B12100mg，以后每3個(gè)周期注射1次，可與培美曲塞同時(shí)使用。口服地塞米松片于給藥前1天、當(dāng)天和給藥后1天連服3天，2次/日，培美曲塞用藥當(dāng)日和次日靜脈推注地塞米松10 mg。

1.2.2 用藥方法先靜脈滴注泮托拉唑或奧西康40 mg+100m l生理鹽水，然后靜脈滴注培美曲塞500 mg/m2，21天為一個(gè)周期，每周期的第1天靜脈輸注培美曲塞，用藥前、后均以生理鹽水沖管，再靜脈滴注維生素C、維生素B6，30min后靜脈滴注順鉑。順鉑注射液按75 mg/m2的劑量分3～4天加入生理鹽水500ml內(nèi)，避光滴注2 h?；熐啊⒑箪o脈推注止吐藥鹽酸恩丹西酮，以減少胃酸分泌。

1.2.3 水化療法培美曲塞主要以原藥形式從尿路排泄，化療當(dāng)日起給予水化治療，日輸液量＞1 500m l，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)毒物排泄，達(dá)到利尿，促進(jìn)藥物排泄，減輕藥物不良反應(yīng)的目的[3]。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

22例患者均治療2～4周期。按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解（CR），部分緩解（PR），無變化或穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD），總有效為（CR+PR），疾病控制為（CR+PR+SD）。結(jié)果顯示：CR 5例，PR 10例，SD 5例，PD 2例。治療總有效率為68.18%，疾病控制率為90.90%。

2.2 毒副反應(yīng)

（1）胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度惡心、嘔吐14例（63.64%）；（2）骨髓抑制：出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度白細(xì)胞減少17例（77.27%），出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度貧血5例（22.73%），出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度血小板減少7例（31.82%）；（3）其他：出現(xiàn)I度肝、腎功能損害2例（9.09%），出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度皮疹及脫屑3例（13.64%），出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度疲乏無力8例（36.36%），經(jīng)對(duì)癥處理均完成化療周期。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

中晚期非小細(xì)胞肺癌患者盡管已接受多療程化療，但病情仍不斷進(jìn)展，故對(duì)治療方法及療效存在顧慮，出現(xiàn)擔(dān)憂、恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分理解患者的心理反應(yīng)，主動(dòng)關(guān)心安慰患者，詳細(xì)介紹培美曲塞的藥理作用、預(yù)防用藥的重要性及可能出現(xiàn)的副作用，使患者有心理準(zhǔn)備。同時(shí)列舉成功病例，減輕患者心理壓力，增強(qiáng)治療的信心，并做好患者家屬及親友的心理指導(dǎo)。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者身體和心理具有保護(hù)、緩沖作用，能減輕患者的無助感，促使其保持樂觀情緒，積極配合，確保治療方案順利完成[4～6]。

3.2 用藥護(hù)理

嚴(yán)格掌握藥物配制方法，執(zhí)行無菌操作。培美曲塞（培美曲塞凍干粉）500mg用20ml生理鹽水（不含防腐劑）溶解成濃度為25mg/m l的溶液，慢慢旋轉(zhuǎn)直至粉末完全溶解。完全溶解后的溶液澄清，無色（黃色、黃綠色都屬正常），如有異常，則不能滴注；溶液配制完成后再以生理鹽水稀釋至100 m l，靜脈輸注15min；培美曲塞不能溶于含有鈣的稀釋劑和林格氏液中，不能與其他藥物混合、稀釋。該藥有細(xì)胞毒性作用，應(yīng)置于生物安全柜內(nèi)配制，配制時(shí)須戴手套。如培美曲塞注射液接觸到皮膚，應(yīng)立即用肥皂水清洗，接觸到黏膜，則用水沖洗。輸注時(shí)選擇粗直血管穿刺，做到一針見血，避免藥液外滲。

3.3 骨髓抑制護(hù)理

骨髓抑制為培美曲塞的常見不良反應(yīng)[7]，包括：白細(xì)胞、血小板減少，這與血漿中胱硫醚和/半胱氨酸水平升高有關(guān)，而葉酸和維生素B12可以降低培美曲塞毒性，改善其安全性[8]。故應(yīng)指導(dǎo)患者補(bǔ)充葉酸和維生素B12，鼓勵(lì)進(jìn)食豬肝、柑橘、綠葉蔬菜、肉類等富含葉酸及維生素B12的食物。白細(xì)胞低于4×109/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療，皮下注射重組粒細(xì)胞集落因子100～200mg，2～3天后復(fù)查血常規(guī)，觀察體溫變化及用藥后反應(yīng)，指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖、防止感冒，減少外出及探視。出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制應(yīng)給予保護(hù)性隔離等護(hù)理措施，將患者安置于單人房間，保持室內(nèi)空氣新鮮；防止繼發(fā)感染；紫外線室內(nèi)空氣消毒30min/d，1∶500安爾施消毒液擦洗床欄、桌椅、窗臺(tái)等。血小板減少者，囑患者少活動(dòng)，避免磕碰，保持個(gè)人衛(wèi)生，勤漱口，用軟毛牙刷刷牙，預(yù)防口腔粘膜損傷或口腔炎；觀察皮下瘀血、滲血等異常情況，防止出血，必要時(shí)給予成分輸血。

3.4 胃腸道反應(yīng)護(hù)理

培美曲塞引起的胃腸道反應(yīng)較其他化療藥物輕，主要表現(xiàn)為惡心、厭食、納差[9]。聯(lián)合順鉑治療時(shí)胃腸道反應(yīng)明顯，本組14例聯(lián)合順鉑治療的患者，分別出現(xiàn)I度、Ⅱ度胃腸道反應(yīng)，3例出現(xiàn)輕度惡心及胃納減退，無嘔吐及腹瀉。為減少惡心、嘔吐發(fā)生，治療前后給予昂丹司瓊8mg+生理鹽水10ml稀釋后靜脈推注，輕度惡心患者給予胃復(fù)安10mg肌肉注射，可緩解癥狀。胃納減退時(shí)，應(yīng)做好宣教，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，飲食宜清淡，少食多餐，同時(shí)多食新鮮水果及蔬菜，保持病房整潔、無異味，減少不良刺激。

3.5 皮膚毒性反應(yīng)護(hù)理

文獻(xiàn)報(bào)道，培美曲塞皮膚毒性反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)60%，預(yù)防性服用地塞米松可降低皮膚反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度[10]。因此，用藥期間應(yīng)重視皮膚護(hù)理，保持床單位整潔；囑患者穿舒適、柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣；出現(xiàn)瘙癢時(shí)勿抓撓，勿使用對(duì)皮膚有刺激性的堿性肥皂。本組患者均于給藥前服用地塞米松，但仍有3例患者于給藥后第5天出現(xiàn)皮膚瘙癢和皮疹。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄皮膚瘙癢、皮疹的部位和范圍，叮囑患者修剪指甲，勿抓撓皮膚，并給予開瑞坦10mg，口服，1次/日，外涂皮炎平軟膏，癥狀于第7～8天減輕，第10天消失。

3.6 肝功能異常的護(hù)理

因抗腫瘤藥物對(duì)肝臟都有一定的損害，故應(yīng)定期檢測患者的肝功能。若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常、膽紅素升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用護(hù)肝藥物如甘利欣、異苷草等藥物治療，并做好健康宣教和飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者少食多餐，多食營養(yǎng)豐富、高維生素、高熱量的食物，忌食辛辣、油膩及刺激性食物。

3.7 腎功能損害的護(hù)理

培美曲塞主要通過尿液以原藥的形式排出體外，因此，有引起腎功能損害的可能[11]，聯(lián)合順鉑治療更加重腎臟的負(fù)擔(dān)。本組出現(xiàn)1例腎功能受損患者，我們告知患者正確補(bǔ)充維生素B12和葉酸，多喝水、多排尿，以減輕尿路刺激癥狀。

3.8 治療后的護(hù)理

治療后患者表現(xiàn)為疲倦、乏力、不能集中注意力、虛弱及抑郁，可能與貧血或細(xì)胞破壞后終末產(chǎn)物蓄積有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者的心理狀態(tài)，運(yùn)用交談法、冥想法減輕患者的焦慮和抑郁情緒，改善疲乏癥狀；維持患者的生物節(jié)律，指導(dǎo)其合理休息，保證睡眠質(zhì)量，進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻挘缟⒉?、打太極拳、做體操等，這些都是改善疲乏的有效途徑[12]。

3.9 靜脈的護(hù)理

對(duì)于化療引起的患肢疼痛，可用50%葡萄糖溶液+維生素B12濕敷。發(fā)現(xiàn)藥物外滲后立即停止注入化療藥物，分離針頭，接注射器回抽滲入皮下的液體，用50%硫酸鎂濕敷或與喜療妥交替使用，24 h內(nèi)局部冷濕敷。

4 討論

培美曲塞是2005年12月在我國上市的一種多靶點(diǎn)新型葉酸代謝拮抗劑。吡咯嘧啶基團(tuán)具有破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程，導(dǎo)致嘌呤及嘧啶合成障礙，使細(xì)胞停滯于S期，從而抑制細(xì)胞復(fù)制，抑制腫瘤生長，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡以達(dá)到抗癌作用[13]。而順鉑注射液為細(xì)胞周期非特異藥物，對(duì)各期癌細(xì)胞均有殺傷作用，兩者聯(lián)合使用，能起到協(xié)同作用，更好地抑制腫瘤生長[14]。因此，使用藥物前，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)培美曲塞的注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握用藥規(guī)程，嚴(yán)格按要求控制輸液速度，加強(qiáng)對(duì)患者心理護(hù)理和健康知識(shí)宣教，密切觀察藥物毒副反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，盡量減少藥物毒副反應(yīng)對(duì)患者的影響，減輕患者痛苦，確保治療順利進(jìn)行。

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