吳蘭琴

近20年來，癌癥的發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是20世紀(jì)70年代以后，癌癥的發(fā)病人數(shù)以每年3%～5%的速度遞增。食道癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為"噎食"或"隔癥"，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，食管癌的發(fā)病率占各部位癌腫死亡率的第二位，僅次于胃癌，由于癌腫造成的食管梗阻，病人出現(xiàn)典型的吞咽困難，出現(xiàn)消瘦、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等［1］。2008年1月～2010年11月，我科為30例食道癌病人進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1.臨床資料:本組30例，女8例，男22例年齡最大70歲，最小52歲，其中鱗狀上皮細(xì)胞癌27例，腺癌3例，術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例，均治愈出院。平均住院25天。

2.護(hù)理措施

(1)術(shù)前護(hù)理:了解患者身體狀況、檢查結(jié)果、全身營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)其心理和社會(huì)支持情況、經(jīng)濟(jì)承受能力及疾病認(rèn)知程度等進(jìn)行評(píng)估，確立護(hù)理診斷，制訂個(gè)體化護(hù)理措施。

1)心理護(hù)理:責(zé)任護(hù)士在患者入院后，態(tài)度和藹可親，根據(jù)患者具體情況實(shí)施針對(duì)性心理疏導(dǎo)，介紹同病種治愈情況并指導(dǎo)完善相關(guān)手術(shù)前檢查。手術(shù)前一天，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，主動(dòng)介紹并解答患者提出各種手術(shù)中問題，告知如何配合，配合治療的重要性及相關(guān)細(xì)節(jié)，減輕焦慮，使患者以積極心態(tài)配合手術(shù)和治療，回答和解釋病人提出的有關(guān)疑問，適時(shí)讓家人陪伴，以增加病人的安全感，同時(shí)指導(dǎo)病人用音樂療法放松自己［2］。

2)飲食治療:評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能進(jìn)食者應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。對(duì)進(jìn)食明顯受限者，應(yīng)當(dāng)以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡。

3)呼吸道準(zhǔn)備:對(duì)吸煙者，從入院開始就勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者腹式或深呼吸，促進(jìn)有效排痰(先輕咳數(shù)次使痰液松動(dòng)，再深吸氣后用力咳嗽將痰液咳出)［3］，必要時(shí)行霧化吸入。呼吸道充分準(zhǔn)備有利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng)排痰可增加肺部通氣量預(yù)防術(shù)后肺炎［4］。

4)排尿練習(xí):術(shù)前讓患者有意識(shí)地床上排便，預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)排便困難。

5)消化道準(zhǔn)備:①食道癌可導(dǎo)致不同程序梗阻和炎癥，術(shù)前1周給患者口服抗生素溶液，以起到局部消炎抗感染作用;②術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食術(shù)前1晚禁食;③術(shù)晨常規(guī)置胃管，可置于梗阻部位上端，待術(shù)中直視下可置于胃中;④保持良好口腔衛(wèi)生。

(2)術(shù)后護(hù)理

1)一般護(hù)理:患者手術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口、鼻分泌物，防止嘔吐窒息，面罩吸氧，氧流量為(2～4)L/min，妥善安置各種輸液管和引流管，保持固定通暢。保暖，用床欄保護(hù)，防止意外損傷。生命體征平穩(wěn)后取低坡半臥位，助翻身按摩受壓肢體，防止壓瘡的發(fā)生。

2)病情觀察:密切觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)血壓、脈搏一次，平穩(wěn)后可1～2小時(shí)測(cè)一次，保持SpO2在95%以上，及時(shí)記錄。如果患者出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足表現(xiàn)，而且術(shù)后3h內(nèi)胸腔閉式引流量為100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血;若引流液中有胃液及食物殘?jiān)?，提示有食道吻合?若引流量多由清亮逐漸轉(zhuǎn)渾濁，提示有乳糜胸;若術(shù)后6～12h內(nèi)胃管內(nèi)引出大量鮮血，考慮吻合口瘺。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救，密切觀察病情變化，協(xié)助處理并認(rèn)真記錄。

3)嚴(yán)格進(jìn)行飲食護(hù)理:合理的營(yíng)養(yǎng)支持療法和正確的護(hù)理，是保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的必要措施。①告知患者術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成吻合口瘺，保持口腔衛(wèi)生、經(jīng)常漱口。早期給予經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，早日恢復(fù)肛門排氣。術(shù)后次日開始經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)管勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液，每2h輸入100～300ml，用二層紗布過濾后使用，無腹脹采用12h定時(shí)、定量慢速輸入，營(yíng)養(yǎng)液溫度在38～40℃左右，輸入時(shí)給予半臥位，保證有效的胃腸減壓，記錄24h出入量。②拔管后的飲食指導(dǎo):食管胃吻合術(shù)病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人胃已拉入胸腔，肺受壓不能適應(yīng)所致，少量多餐，1～2個(gè)月癥狀多可緩解，食管癌、賁門癌切除術(shù)后可發(fā)生反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)告知病人飯后2h內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。進(jìn)食的原則:少量多餐、由稀到稠、逐漸加量，注意觀察進(jìn)食的反應(yīng)，避免刺激性、帶刺的食物和碳酸飲料。

4)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后患者1～5天內(nèi)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)行口腔護(hù)理、清潔面部、保持床單整潔，每2h協(xié)助翻身、拍背、有效咳嗽、排痰。保持尿道口清潔，防止尿路感染。術(shù)后5～7天，患者病情趨于穩(wěn)定，切口疼痛緩解，生活已部分自理，鼓勵(lì)患者行床上活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，對(duì)可進(jìn)食者，協(xié)助進(jìn)食。

5)心理護(hù)理:術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵(lì)患者，并對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)癥狀、反應(yīng)及治療方案，向患者和家屬作必要說明，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心有利于機(jī)體康復(fù)。

6)減輕疼痛的指導(dǎo):由于手術(shù)創(chuàng)面大，病人疼痛難忍，向其解釋原因，保持鎮(zhèn)痛泵持續(xù)進(jìn)藥2～3天，聽音樂轉(zhuǎn)移注意力。

7)引流管的管理:①胸腔閉式引流管的管理避免打折，注意觀察引流液的量及性質(zhì)，保持通暢。②胃管的管理妥善固定、保持通暢是預(yù)防術(shù)后吻合瘺的關(guān)鍵。觀察并記錄胃腸減壓的性質(zhì)及量，不能隨意拔出及插入，告知患者拔管的指征及時(shí)間。如無胃液引出要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③小腸營(yíng)養(yǎng)管的管理嚴(yán)防堵塞，用20ml生理鹽水低壓沖洗，4次/d。告知患者術(shù)后1周經(jīng)X線造影后無吻合口瘺，排氣后方可拔出。

8)并發(fā)癥的護(hù)理:一旦發(fā)生吻合口瘺，死亡率高達(dá)50%。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后4～7天，表現(xiàn):①胸悶、胸痛、呼吸困難、體溫升高。②X線檢查:胸腔積液或液氣胸。③胸腔穿刺有混濁臭味的液體，有時(shí)含有食物殘?jiān)?。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理:①囑病人立即禁食直至吻合口愈合。②行胸腔閉式引流術(shù)并常規(guī)護(hù)理。③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。④觀察生命體征的變化，若出現(xiàn)休克，應(yīng)積極抗休克治療。

3.出院健康指導(dǎo):指導(dǎo)患者保持樂觀的情緒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。出院后每月來院復(fù)查1次，有病情變化隨時(shí)就診并按醫(yī)囑行手術(shù)后放、化療。半年后改為3個(gè)月復(fù)查1次。惡性腫瘤易復(fù)發(fā)，應(yīng)教會(huì)病人自我檢查，如有無聲音嘶啞，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，進(jìn)食困難等異常感覺，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

小結(jié)

對(duì)食道癌患者圍手術(shù)期開展認(rèn)真細(xì)致、體貼周到的病情觀察，精心周密、專業(yè)有效的全面護(hù)理，既是現(xiàn)代醫(yī)療手段的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，更是食道癌患者治療成功的關(guān)鍵所在。全面周密的護(hù)理體現(xiàn)了"以病人為中心的護(hù)理理念"，順應(yīng)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展，能有效減少食道癌患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程，降低住院日，提高病人滿意度，促進(jìn)醫(yī)患和諧，從而獲得良好社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:93－94，414－423.

2 姜力，韋莉萍.音樂治療與臨床的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(9):809－811.

3 楊愛萍.食道癌患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，9(4):7.

4 陳秀花，王玉俊，劉冬梅.直腸癌合并糖尿病病人圍手術(shù)期護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，(3):411－412.