路鵬

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者并發(fā)癥原因分析

路鵬

目的探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的原因及注意事項。方法對266例白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的療效及并發(fā)癥進行分析。結(jié)果術(shù)后第1天裸眼或矯正視力≥0.5者占45.49%，術(shù)后1周、1個月視力≥0.5者分別占70.68%，77.44%;主要并發(fā)癥有后囊破裂、虹膜損傷、角膜水腫等。結(jié)論初學(xué)者應(yīng)該在熟練掌握小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展超聲乳化術(shù)。

超聲乳化術(shù);并發(fā)癥;原因分析

資料與方法

1.病例選擇:266眼均為2011年5月至2012年5月以來住院的老年性白內(nèi)障患者。年齡23～92歲，平均64.83歲;其中23～49歲31人，50～69歲135人，70歲以上100人。晶體核硬度I級7眼，Ⅱ級56眼，Ⅲ級114眼，Ⅳ級74眼，Ⅴ級15眼。術(shù)前視力:光感至0.3。所有病例術(shù)前均行角膜曲率，A超測定眼軸長度，眼B超檢查，根據(jù)SRK II公式計算所需人工晶體度數(shù)。術(shù)后1d、1周、4周分別進行視力檢查及驗光。

2.儀器與術(shù)者:意大利產(chǎn)OPTIKON 2000型超聲乳化機。手術(shù)者均能熟練完成小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，手術(shù)經(jīng)驗在6年以上。接受培訓(xùn)后自2011年開展超聲乳化術(shù)。

3.手術(shù)方法:術(shù)前半小時用復(fù)方托品酰胺眼液滴眼3次散大瞳孔，術(shù)前點0.4%奧布卡因眼液滴眼表面麻醉。2%利多卡因2ml+0.75%布比卡因2.5ml行球后麻醉及上方結(jié)膜下麻醉。做以上方穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣上方2mm處做隧道式鞏膜切口長約4mm，切口深度約1/2鞏膜厚度，新月形刀自切口鞏膜層間向角膜緣方向潛行分離至透明角膜內(nèi)1mm左右，15度刀自3點位透明角膜緣做一輔助切口。3.2mm穿刺刀于12點位穿刺入前房，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉(其勝)。截囊針掀起前囊一角，用撕囊鑷行直徑約5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊(成熟期白內(nèi)障無紅光反射眼及皮質(zhì)外溢，囊瓣看不清者改為開罐式截囊)，水分離及水分層，活動晶體核，超聲乳化頭和劈核器相對用力將晶體核劈開分成數(shù)份，逐一粉碎吸出，注吸頭吸出殘余皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉后植入折疊人工晶體(若為硬質(zhì)晶體擴大隧道切口)，平衡液置換于透明質(zhì)酸鈉，術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松注射液，點紅霉素眼膏，單眼包扎。

結(jié) 果

1.術(shù)后視力:術(shù)后第1天，裸眼視力≥0.5者121眼(45.49%);≥1.0者35眼(13.16%);術(shù)后1周視力≥0.5 者188眼(70.68%)，≥1.0 者82 眼(30.83%);術(shù)后1 個月，視力≥0.5 者206 眼(77.44%)，≥1.0 者90 眼(33.83%)。

2.術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

(1)后囊膜破裂:于手術(shù)中出現(xiàn)的后囊破裂有24眼(9.02%)。18眼發(fā)生在超聲乳化晶體核過程中，6眼發(fā)生在吸出晶體殘留皮質(zhì)過程中。后囊破口較大并伴有玻璃體溢出者行前部玻璃體切除后，將人工晶體植入前囊前睫狀溝內(nèi)。有2例病人因后囊破口較大放棄植入人工晶體。

(2)角膜水腫:術(shù)后第1天角膜水腫56眼(21.05%)，其中發(fā)生在Ⅱ級核組3眼，Ⅲ級核組21眼，Ⅳ級核組32眼(V級核采取ECCE)，多在術(shù)后3～5d自然消失，有5眼角膜水腫較嚴重(后彈力層皺褶，基質(zhì)層增厚)，經(jīng)治療后于10～15 d好轉(zhuǎn)，未見角膜失代償者。

(3)屈光不正(＞1.0D)29 眼(10.90%)，術(shù)后一周出現(xiàn)20眼，4周復(fù)診時發(fā)現(xiàn)9眼。其中近視13眼，遠視9眼，散光7眼。

(4)前房內(nèi)葡萄膜炎性反應(yīng)9眼(3.38%)，經(jīng)散瞳、結(jié)膜下注射地塞米松，口服非甾體消炎藥及強的松后病癥控制。

(5)人工晶體偏位6眼(2.26%)，其中術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)4眼，為后囊膜破裂后植入人工晶體者，4周復(fù)查時發(fā)現(xiàn)2眼。

(6)虹膜損傷13眼(4.89%)，其中8眼為手術(shù)切口不當，導(dǎo)致虹膜反復(fù)脫出，虹膜擴約肌損傷。5眼為超聲乳化頭在淺前房情況下進出損傷切口附近的虹膜。

3.并發(fā)癥原因分析

(1)從術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率較高，分析原因如下:(1)術(shù)中超聲能量控制不當，當晶體核較硬時持續(xù)給予能量，及超乳不在囊袋內(nèi)而在前房內(nèi)，造成超聲能量外泄。(2)老年患者晶體核硬且角膜內(nèi)皮細胞減少，根據(jù)對手術(shù)病人核硬度與術(shù)后角膜水腫發(fā)生率比較，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后第1天角膜水腫程度與核硬度程度呈平行相關(guān)［1］。(3)遂道路徑較長時，超乳頭反復(fù)進出造成切口處角膜皺褶，角膜水腫。

(2)后囊破裂是超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一。后囊破裂的主要原因是撕囊不連續(xù)，容易發(fā)生前囊放射狀裂開。操作不熟練，超乳頭直接損傷后囊，注吸皮質(zhì)時誤吸后囊導(dǎo)致后囊破裂［2］。

(3)白內(nèi)障術(shù)后屈光不正主要由于手術(shù)切口的大小、形狀、位置造成，術(shù)前的散光和人工晶體計算誤差也是常見原因。術(shù)前認真及詳細檢查病人的角膜曲率、反復(fù)測量眼軸長是非常重要的。準確的術(shù)前檢查可減少術(shù)后屈光不正。

(4)人工晶體移位均發(fā)生在未能囊袋內(nèi)植入者。術(shù)中后囊破裂，玻璃體溢出者術(shù)后人工晶體移位及瞳孔偏位發(fā)生率較高。術(shù)中應(yīng)將人工晶體兩側(cè)袢完全放入囊袋內(nèi)，若一側(cè)袢在囊內(nèi)，而另一袢在睫狀溝內(nèi)者可能發(fā)生晶體移位及術(shù)后散光。

(5)虹膜損傷多由于手術(shù)切口制作不當，虹膜損傷可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)虹膜睫狀體炎的表現(xiàn)，需視炎癥的情況給予散瞳，局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療。

結(jié) 論

白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是一種復(fù)雜的手術(shù)方式，需要手、腳、眼、腦相互之間的密切協(xié)調(diào)配合。每一個步驟都需要熟練的操作技巧，每一個細節(jié)都能影響手術(shù)的效果。但最關(guān)鍵的是切口構(gòu)筑、連續(xù)環(huán)形撕囊和雙手碎核3個步驟的操作。初學(xué)者必須經(jīng)常練習(xí)手術(shù)切口的制作和連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)。長短適中且光滑的鞏膜隧道切口愈合快，術(shù)后散光少。在學(xué)習(xí)撕囊之初，不要求撕開的前囊一定是正圓形，橢圓形或蛋圓形也可以，但邊緣要連續(xù)而平滑。對于前囊分辨不清或過熟期白內(nèi)障晶體核巨大且堅硬時，應(yīng)釆取開罐式截囊，選擇小切口囊外摘除術(shù)［3］。

在開展白內(nèi)障超聲乳化術(shù)早期，難免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。與我院以往小切口囊外摘除術(shù)相比，開展超乳之初，手術(shù)耗時偏長，術(shù)后角膜水腫多見，當逐步熟悉超乳操作后，超聲乳化術(shù)的時間短、切口小、視力恢復(fù)快、散光小等優(yōu)點逐漸呈現(xiàn)，手術(shù)質(zhì)量明顯提高。所以，初學(xué)者應(yīng)該在熟練掌握小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展超聲乳化術(shù)。

1 陳力迅，吳玲，黃瑾，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期角膜水腫和角膜內(nèi)皮細胞丟失的相關(guān)性研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2007，27(6):612-614;618.

2 謝琳，賀翔鴿.超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中后囊破裂臨床分析及相關(guān)處理［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2002，24(2).

3 陳敏.硬核白內(nèi)障的兩種手術(shù)方式療效分析［J］.國際眼科雜志，2011，11.

453600 河南省輝縣市人民醫(yī)院眼科

白內(nèi)障是目前主要的致盲眼病之一，用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障，因具有切口小，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，我院自2011年7月以來，實施266例白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)，現(xiàn)統(tǒng)計術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出初學(xué)者在超乳術(shù)中須注意事項。