肖日春 舒秀鈴 許玲

臍膨出是小兒外科少見(jiàn)的腹壁缺損畸形，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，常常由于囊膜破潰壞死、感染，需要緊急手術(shù)救治，同時(shí)患兒大多又伴有多種畸形，病死率極高［1］，所以，臍膨出患兒在圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)提高臍膨出手術(shù)成功率及搶救率尤為重要，我們通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，提高圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情、保持氣道通暢、加強(qiáng)對(duì)臟器及組織的保護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、預(yù)防感染等措施的精心護(hù)理，可大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患兒治療效果及存活率。我院2011年1月至2012年10月手術(shù)成功救治的5例臍膨出患兒的護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1.臨床資料:2011年1月至2012年10月我院共收治臍膨出6例，男4例，女2例，入院時(shí)間出生0.5－18h，平均4.5h，出生體重2.1 －3.2kg，平均 2.9kg，早產(chǎn) 2 例，足月順產(chǎn) 4例，囊膜破裂伴感染1例;臍膨出類(lèi)型:巨型臍膨出5例，臍部腹壁缺損直徑5.5－10.0 cm，小型臍膨出1例，腹壁缺損直徑3.5cm，合并畸形4例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例，復(fù)雜心臟畸形伴肺發(fā)育不良1例，卵圓孔未閉1例，隱睪1例，其中1例合并心臟畸形伴肺發(fā)育不良的患兒，家屬放棄治療，余5例均手術(shù)治療;4例巨大臍膨出，由于腹壁缺損較大，一期腹壁修補(bǔ)縫合困難，行延期縫合，用輸液分裝袋將臍部膨出組織覆蓋，并將臍部缺損處皮膚邊緣與輸液分裝袋縫合，每日向上提拉分裝袋，逐漸擠壓還納膨出臟器，懸吊3－5天后，再將膨出臟器還納，4例均一次還納膨出臟器延期縫合成功;膨出的臟器中同時(shí)有肝臟、小腸、結(jié)腸膨出2例，肝臟及小腸膨出1例，肝臟及膀胱膨出1例，5例患兒均康復(fù)出院。

2.護(hù)理

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:患兒入院后迅速建立靜脈通路，維持有效血液循環(huán)及水電解質(zhì)平衡，并放入暖箱，調(diào)節(jié)溫度，根據(jù)不同出生體重患兒所需要暖箱中的溫度也有所不同，＜1000 g者34℃ －36℃，1000－1500g者 32℃ －34℃，1500－2000g者30℃ －32℃，2000g者28℃ －30℃，暖箱內(nèi)相對(duì)濕度為55%－65%為宜，病室內(nèi)的溫度維持在25℃，嚴(yán)密觀(guān)察患兒生命體征及皮膚顏色，保持呼吸道通暢，作好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁食，放置胃腸減壓，排出胃腸道內(nèi)積氣和積液，降低腹內(nèi)壓，以減少對(duì)心肺的壓迫及防止胃液返流誤吸;臍部要注意防止腸管脫出，局部應(yīng)用無(wú)菌濕潤(rùn)的生理鹽水敷料保護(hù)腸管不受損和污染，應(yīng)保持清潔和防止水分的蒸發(fā)，密切觀(guān)察腸管的顏色，防止腸管壞死的發(fā)生。向家長(zhǎng)溝通，做好解釋工作，制訂手術(shù)計(jì)劃，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，我們針對(duì)性地進(jìn)行家屬心理上的安撫和解釋溝通，向家屬簡(jiǎn)要講解患兒所患疾病相關(guān)知識(shí)及其原因，發(fā)病過(guò)程，治療手段，護(hù)理要點(diǎn)，影響預(yù)后的因素等，告知治療計(jì)劃及各種操作的目的及意義，耐心解釋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，特殊性及必要性，讓家屬?gòu)慕箲]、緊張心理中解脫出來(lái)，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待手術(shù)的效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，教會(huì)父母如何進(jìn)行早期干預(yù)，積極主動(dòng)配合治療及護(hù)理，以力求獲得最好的效果。

(2)術(shù)后護(hù)理:派專(zhuān)人護(hù)理，由于新生兒各系統(tǒng)和組織結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，病情變化快，很容易發(fā)生呼吸循環(huán)障礙，各種反應(yīng)能力低弱，可隨時(shí)死亡，所以，手術(shù)完畢后患兒進(jìn)入病房首先要保持呼吸道通暢，維持呼吸功能的穩(wěn)定，因?yàn)樾律鷥汉粑δ懿煌晟?，氣管小，分泌物不易咳出，易阻塞氣管引起窒息，故?yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，注意有無(wú)缺氧體征，如有異常及時(shí)查找原因采取相應(yīng)的對(duì)策。麻醉未醒的患兒，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察呼吸情況，保持平臥位，頸肩部墊一小枕，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸造成窒息或肺部感染，保持胃腸減壓通暢;嚴(yán)格控制輸液量及速度，防止輸入量過(guò)多過(guò)快導(dǎo)致肺水腫引起呼吸困難;預(yù)防和控制呼吸道感染，咳嗽，痰多粘稠者給予超聲霧化，另外，由于腸內(nèi)容還納，腹內(nèi)壓會(huì)增高會(huì)使膈肌上抬，引起呼吸困難、發(fā)紺而導(dǎo)致死亡［2］，因而需要嚴(yán)密觀(guān)察腹部情況，防止包扎過(guò)緊影響呼吸。

(3)保暖:新生兒體表面積相對(duì)較大，皮膚薄，血管多，易于散熱，加之體溫調(diào)節(jié)中樞未完善，調(diào)節(jié)功能不全，皮下脂肪飽和脂肪酸含量高，其熔點(diǎn)低，當(dāng)環(huán)境溫度低，保溫措施不夠，熱量攝入不足及感染等情況可使體溫降低，在手術(shù)室術(shù)前皮膚消毒及體腔暴露熱量的散發(fā)，術(shù)中輸入庫(kù)存血等，又可使體溫下降。如體溫處理不當(dāng)，不僅可發(fā)生硬腫癥，同時(shí)還可以并發(fā)其他的疾病。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察體溫變化，保持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度，注意保暖防止體溫不升，術(shù)后保持適當(dāng)?shù)臏囟仁欠浅Ｖ匾?。待患兒手術(shù)回病房之前，預(yù)熱暖箱溫度，病室內(nèi)的溫度維持在25℃，否則暖箱溫度不易維持，并及時(shí)檢查暖箱各部件運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)排除故障，以便保持患兒術(shù)后體溫處于正常狀態(tài)，保證四肢末梢的溫暖。1例患兒并發(fā)硬腫癥經(jīng)配合維生素E外擦后治愈。

(4)臍部護(hù)理:本組有4例巨大臍膨出，采用延期縫合，第一次手術(shù)時(shí)用輸液分裝袋將臍部膨出組織覆蓋，是將臍部缺損處皮膚邊緣與輸液分裝袋縫合，起到擴(kuò)大腹腔容積及暫時(shí)保護(hù)膨出臟器作用，由于臍部有輸液分裝袋縫合臍部皮膚的傷口，所以分泌物較多，應(yīng)注意隨時(shí)用淡碘伏清洗，保護(hù)透明腹膜破裂導(dǎo)致腹腔感染。另外要注意臍部傷口的護(hù)理，避免患兒術(shù)后增加腹壓的各種誘因，導(dǎo)致切口張力大而裂開(kāi)，要保持環(huán)境和患兒安靜，必要時(shí)給患兒鎮(zhèn)靜，要早期擴(kuò)肛，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減輕腹脹，有利于傷口愈合。

(5)維持循環(huán)功能穩(wěn)定:臍膨出的患兒入院時(shí)病情危重，加之腎功能及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)制不完善，極易造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;脫水、出血，嚴(yán)重感染等均可導(dǎo)致循環(huán)功能不穩(wěn)定，甚至發(fā)生休克死亡，因此，預(yù)防或糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，特別是心率的變化，觀(guān)察患兒有無(wú)哭聲，觸診患兒反應(yīng)情況，觀(guān)察患兒的口唇、面色，四肢末梢血運(yùn)、皮膚溫度、色質(zhì)、彈性及尿量等情況。評(píng)估有無(wú)脫水，以及脫水程度。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，掌握補(bǔ)液量的計(jì)算方法和補(bǔ)液原則，使用靜脈安全套管針行靜脈穿刺，并妥善固定，應(yīng)用微量輸液泵控制輸液速度，以便補(bǔ)液過(guò)程中做到心中有數(shù)，科學(xué)合理，有出傾向血者，應(yīng)評(píng)估出血量，遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)皶r(shí)配血輸血補(bǔ)充血容量，預(yù)防和控制感染，防止敗血癥及感染性休克的發(fā)生，在輸血補(bǔ)液過(guò)程中要?jiǎng)討B(tài)評(píng)價(jià)輸血補(bǔ)液的效果，同時(shí)觀(guān)察靜脈穿刺部位有無(wú)紅腫、滲漏，在給患兒拔膠布或拔敷貼時(shí)用石臘油棉簽邊檫邊拔避免損傷皮膚，在四肢靜脈穿刺輸液應(yīng)用我們自制的輸液板固定時(shí)尤其要注意預(yù)防輸液腫脹時(shí)膠布固定過(guò)緊導(dǎo)致肢體末端血運(yùn)障礙，輸液固定板是我們用一些藥盒紙根據(jù)患兒手掌或腳掌的大小做的，上面纏上一層紗布，很舒適，具可以起到很好的固定作用，又不會(huì)損傷患兒的皮膚。

(6)禁食和有效的胃腸減壓:術(shù)后禁食保持胃管通暢，防止扭曲，受壓和打折，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流的量及性質(zhì)和顏色，以確保有效的胃腸減壓，防止腹內(nèi)壓曾高，減輕腹脹，有利于術(shù)后傷口的愈合。

(7)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持:由于手術(shù)的刺激，胃腸功能未完全恢復(fù)前，不宜過(guò)早從胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)從靜脈輸入小兒氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿、維生素等，以提供機(jī)體能量的需要，有利于術(shù)后病情的恢復(fù)。

小 結(jié)

由于新生兒臍膨出病情危急、膨出臟器較多，術(shù)中術(shù)后隨時(shí)可能由于麻醉或手術(shù)打擊而死亡，但是，只要我們加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，提高圍手術(shù)期護(hù)理技術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情、保持氣道通暢、加強(qiáng)對(duì)臟器及組織的保護(hù)、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、預(yù)防感染等措施的精心護(hù)理，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］，提高患兒治療效果及存活率。

1 李正，王慧貞.適用小兒外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:549－555.

2 莊巖，王克來(lái).臍膨出的外科治療［J］.罕見(jiàn)疾病雜志，2003，10(1):26－27.

3 陳靜蓉，陳莉樺，李素萍.新生兒臍膨出修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，6(2A):301 －302.