史以林

資料與方法

1.一般資料:新生兒窒息55例，我科2010年至2011年共收治新生兒窒息55例根據(jù)出生后1分鐘Apgar評(píng)分輕度窒息(4－7分)43例，重度窒息12例(0－3分)其中早產(chǎn)兒10例，足月兒37例，過(guò)期產(chǎn)兒8例。窒息原因:胎兒宮內(nèi)窘迫22例，早產(chǎn)兒10例，妊娠期并發(fā)癥8例，羊水過(guò)少15例。

2.評(píng)估:分別于生后1min和5min進(jìn)行常規(guī)評(píng)分，1min評(píng)分與動(dòng)脈血pH相關(guān)，但不完全一致，如母親分娩時(shí)用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制，Apgar評(píng)分雖低，但無(wú)宮內(nèi)缺氧，血?dú)飧淖兿鄬?duì)較輕。若5min評(píng)分低于8分，應(yīng)每分鐘評(píng)分1次，直到連續(xù)2次評(píng)分大于或等于8分為止;或繼續(xù)進(jìn)行Apgar評(píng)分直至生后20min。評(píng)分判斷1min Apgar評(píng)分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

3.評(píng)估的意義:1min評(píng)分反映窒息嚴(yán)重程度，1分鐘Apgar評(píng)分代表新生兒出生時(shí)的狀況，反映其宮內(nèi)生活及產(chǎn)程中經(jīng)歷的狀況;5分鐘及以后的評(píng)分則代表新生兒獨(dú)立生活的能力，以及窒息復(fù)蘇的效果.5min及10min評(píng)分除反映窒息的嚴(yán)重程度外，還可反映復(fù)蘇搶救的效果。

搶救與復(fù)蘇

1.早期預(yù)測(cè)，做好充分準(zhǔn)備。

2.及時(shí)復(fù)蘇:按照 A，B，C，D，E.步驟進(jìn)行復(fù)蘇，A(air way):吸盡呼吸道粘液;B(breathing):建立呼吸，增加通氣;C(circulation):維持正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量;D(drug):藥物治療，E(evaluation):評(píng)價(jià)。ABC三步最為重要，A是根本，B是關(guān)鍵［1］。復(fù)蘇何時(shí)開(kāi)始:從新生兒一出生即開(kāi)始

復(fù)蘇準(zhǔn)備:器械、藥物、受過(guò)訓(xùn)練的人員在場(chǎng)，人員之間的配合;要有兒科醫(yī)生在場(chǎng)。

以下情況做好復(fù)蘇準(zhǔn)備:①明顯胎兒宮內(nèi)窘迫;②頭羊水Ⅲ度且粘稠;③早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、出生體重＜2kg或＞4.5kg;④產(chǎn)前已診斷為嚴(yán)重先天性疾病;⑤多胎妊娠;⑥臍帶脫垂;⑦胎盤早剝;⑨胎兒水腫;⑩異常分娩。

無(wú)心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分，給予胸外心臟按壓，方法:雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為胸廓前后徑的1/3。

3.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用:經(jīng)過(guò)30秒有效通氣和胸外心臟按壓后如果心率仍＜60次/分鐘，首選臍靜脈插管，此途徑可以迅速建立靜脈通路，保證新生兒窒息的搶救，避免反復(fù)靜脈穿刺［2］。1:10000 的腎上腺素推薦劑量為0.1 －0.3ml/kg.如果氣管內(nèi)給藥推薦劑量為1:10000的腎上腺素1ml/kg.低血容量時(shí)給予擴(kuò)容劑，首選0.9%綠氯化鈉10ml/kg緩慢推注。納洛酮不作為最初復(fù)蘇藥物，如果人工正壓呼吸30秒后心率及膚色恢復(fù)，但是呼吸仍然抑制和孕婦在分娩前4小時(shí)內(nèi)曾用過(guò)度冷丁，才考慮用納洛酮，采用靜脈或肌肉注射途徑，推薦劑量為 0.1mg/kg［3］。

4.復(fù)蘇后處理:監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、尿量、膚色，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫。

護(hù) 理

1.復(fù)蘇前護(hù)理:產(chǎn)房?jī)?nèi)應(yīng)備有整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程所必需的、功能良好的全部器械。如氧氣、保暖設(shè)備、一次性吸管、氣囊面罩復(fù)蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、聽(tīng)診器等器械的檢查，急救用品備足，如常用藥物如腎上腺素，生理鹽水，碳酸氫鈉，納洛酮定位安置，便于立即取到，因?yàn)閺?fù)蘇成敗與時(shí)間密切有關(guān)。預(yù)計(jì)高危分娩時(shí)需要3名或4名具有復(fù)蘇技能的人員在場(chǎng)。認(rèn)真做好系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)母體及胎兒異常，及時(shí)給予處理，以避免胎兒宮內(nèi)缺氧。待產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)，如有異常，及時(shí)行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，常規(guī)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。胎兒娩出后立即進(jìn)行快速評(píng)估:是否足月?羊水是否清?是否有哭聲或呼吸?肌張力是否好?如有任何一項(xiàng)為"否"，則進(jìn)行初步復(fù)蘇。

2.復(fù)蘇時(shí)的護(hù)理

(1)保暖:胎兒娩出后應(yīng)立即置于預(yù)熱的輻射臺(tái)上，保持室溫在26℃ ～27℃，新生兒體溫保持在35℃ ～36℃。用溫?zé)崦砹⒓床粮尚律鷥侯^部及全身羊水及血液，并拿開(kāi)用過(guò)的濕毛巾，可用預(yù)熱的毯子裹住新生兒，以減少熱量的喪失，由于窒息兒體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，一旦受寒就會(huì)增加代謝和耗氧來(lái)維持體溫，并出現(xiàn)代謝性酸中毒，體溫下降后糾正緩慢。但也要避免高溫而引發(fā)呼吸抑制。

(2)保持呼吸道通暢:胎兒娩出后取輕度仰伸位，不應(yīng)急于娩肩，而應(yīng)立即擠盡或用負(fù)壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。以保持氣道通暢。如無(wú)胎糞污染，用洗耳球或吸痰管吸凈口腔、咽部、鼻腔的羊水和黏液。如羊水污染嚴(yán)重，可行氣管插管吸出胎糞，吸引時(shí)間不超過(guò)10 s，吸引器負(fù)壓不超過(guò)100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對(duì)有大量黏液溢出者，應(yīng)把兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并盡快吸引，以免流到口咽后吸入氣道。在吸引過(guò)程中，可給予直接噴氧，流量5 L/min。

(3)正壓給氧，人工呼吸:新生兒頸部輕度仰伸，用氣囊面罩以40/min～60/min的頻率擠壓，使其吸入90%以上的高濃度氧氣。正壓呼吸30 s評(píng)價(jià)，如心率＞100/min，有自主呼吸，正壓呼吸可暫停，同時(shí)常壓給氧至新生兒身體紅潤(rùn);若無(wú)自主呼吸，可予輕微觸覺(jué)刺激，若無(wú)法維持呼吸，應(yīng)繼續(xù)正壓給氧;若心率60/min～100/min，可繼續(xù)人工呼吸;若心率＜60/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開(kāi)始行胸外按壓。正壓人工呼吸的有效指證:心率迅速增加、膚色和肌張力改善、聽(tīng)到呼吸音、有胸廓運(yùn)動(dòng)。

(4)胸外心臟按壓:氣囊面罩按壓頻率40－60次/分鐘。30秒過(guò)后，如果心率仍然＜60次/分鐘，在正壓人工呼吸的同時(shí)行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨體下1/3處。按壓深度為下壓1－2cm。采用雙手拇指按壓，其余四指圍繞胸廓及支持背部，頻率為120次/分鐘。注意兩者之比為3:1，胸外心臟按壓者代替通氣者來(lái)計(jì)數(shù)［4］。

3.復(fù)蘇后護(hù)理:注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環(huán)、神經(jīng)反射及大小便情況。待呼吸平穩(wěn)，皮色轉(zhuǎn)紅半小時(shí)后，停止給氧。呼吸是監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，呼吸評(píng)分和呼吸次數(shù)對(duì)復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。初生12小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)一次，以后24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)評(píng)一次，最后在出生后48小時(shí)再評(píng)一次。二次評(píng)到8分以上可停止再評(píng)，預(yù)后良好。二天后情況仍差可每12小時(shí)續(xù)評(píng)，預(yù)后嚴(yán)重。假使呼吸次數(shù)有增無(wú)減并又出現(xiàn)呼吸困難則要考慮有無(wú)氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是繼發(fā)肺炎的征兆。凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預(yù)防。重度窒息恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開(kāi)奶時(shí)間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無(wú)嘔吐，抬高上半身使腹部?jī)?nèi)臟下降，有利于肺的擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者則靜脈補(bǔ)液50～60ml/kg，有腎功能受損時(shí)要限制液量。

結(jié) 論

55例新生兒窒息患兒通過(guò)實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇，采取合適的護(hù)理措施，均取得治療成功。

1 沈小明，王衛(wèi)平.(7版)兒科學(xué)［M］.人民出版社，2009:97－102.

2 葉朝.臍靜脈插管在高危新生兒中的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2009，2:187.

3 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì).新生兒窒息復(fù)蘇［M］.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:26.

4 王立新，姜梅.實(shí)用產(chǎn)科護(hù)理及技術(shù)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2008:33－43.